SAĞLIK PİYASA YAPISINDA ETİK SORUNLARA YOL AÇAN UYUMSUZLUKLAR
(Makaleye Atıfta Bulunmak İçin:Sayım,Ferhat. “Sağlık Piyasa Yapısında Etik Sorunlara Yol Açan Uyumsuzluklar”, Sağlık Ekonomisi ve Yönetimi Yazıları; www.akademikarge.com; 2015 )
Yazar: Ferhat SAYIM*
İş etiği ya da ahlâkı, ahlâk normu ve kurallarının iş hayatında, işletme ve kuruluşlarda uygulanması ile ilgili olarak algılanmaktadır. İş ahlâkı; genel bir ifadeyle bütün ekonomik faaliyetlerde dürüstlük, güven, saygı ve hakça davranmayı ilke edinmek ve çevreyle temas halinde bulunurken aynı çevreyi paylaşan topluma destek olmak şeklinde de tanımlanabilmektedir. (Özgener, 2004, s. 51)
Bu çalışmada etik sorunların temelinde ağırlıklı olarak, piyasa yapılarının uyumsuzluğuna dair etkiler hedef alınmıştır. Günümüzde etik sorunların tanımlanmasında iş etiği ya da ahlâkı kavramı, litaratüre yerleşmiş bulunmaktadır. Ancak kanaatimize göre piyasa yapılarının uyumsuzluğu konusunda “iktisat etiği” ya da “iktisat ahlâkı” şeklindeki tanımlamalarla da ilinti kurulabilir.
İş etiği ve iktisat etiği ayrı ayrı da tanımlanmaktadır. Bu çerçevede Etiğin(Ahlâkın) üretim, bölüşüm, mübadele ve tüketim gibi iktisadi faaliyetlerle ilgili kısmına “iktisat etiği(ahlâkı)”, iktisat etiğinin tahsisi olarak iş alanıyla ilgili kısmına ise “iş etiği(ahlâkı)” demek mümkündür (Orman, 2009, s. 23).
Sağlık sektöründe piyasa koşulları değerlendirilirken piyasa mekanizması ve tam rekabet şartlarının etik kurallarla ilişkisinin ortaya konması faydalı olacaktır. Bu bölümde öncelikle, sağlık hizmeti arz edenlerle sağlık hizmeti talep edenleri karşı karşıya getiren mekanizmaların işleyişinin tam rekabet şartları açısından değerlendirilmesine çalışılmıştır. Bu değerlendirme sağlık piyasalarının tam rekabet şartlarının sağlanmasına ne kadar izin verdiği ile ilgilidir. Önceki bölümlerde tam rekabet piyasalarının başlıca dört özelliğinden bahsedilmişti. Bunlar;
-Bilgi Eşitliği
-Piyasaya giriş çıkış serbestisi
-Homojen mal ya da hizmet
-Fiyatı tek başına etkileyemeyecek kadar çok sayıda alıcı ve satıcı bulunması.
Aşağıda, bu dört temel özelliğin sağlık piyasalarında ne kadar karşılanabildiği ya da ne tür sorunlara yol açtığı ayrı başlıklar halinde incelenmektedir. Ayrıca çeşitli kaynaklarda karşılaşılan, etik dışı alana girebilecek yaygın uygulamalarbir araya toplanarak eklemelerle birlikte yukarıda ifade edilen, tam rekabet piyasası şartları başlıkları altına dağıtılmaya çalışılmıştır. Bu şekilde piyasa ekonomisi içerisinde, ama piyasa ekonomisinden ayrılan yönleri olan sağlık sektöründe, ortaya çıkan/çıkabilecek olan etik sorunlar somutlaştırılmaya çalışılmıştır.
1.Sağlık Piyasalarında Mal ve Hizmetlerin Homojenliğinin Sağlanmasında
Yaşanan Zorluklar
Tam rekabet piyasası şartlarının sağlık sektöründe yerleşmesini engelleyecek en önemli koşullardan birisi bu koşul olmaktadır. Çünkü sağlık sektörü teknolojik açıdan ve tanı ile tedavi yöntemleri açısından sürekli yenilenen ve gelişmelerin yaşandığı bir sektör olarak karşımıza çıkmaktadır. Halbuki bir mal ya da hizmetin standartlaşması ve homojen bir yapı halini alması zamana ve ölçülebilir faydalara bağlı olmaktadır.
Malların homojen olması, diğer bir ifadeyle, nitelikleri itibariyle aynı olması, alıcının gözünde A firmasının ürettiği mal ile B firmasının mal arasında fark olmaması olarak anlaşılacaktır (Türkay, 2003, s. 142). Bu çerçevede belki teşhis ve tedavisi oturmuş hastalıklar için homojenlikten bahsedilebilecektir. Örneğin, bir takım tetkik ve belli teknolojik aletlerle yapılan, sonucun güvenilirliği ya da operatörün yetkinliği konusunda şüpheler azaltılmış ve rutin hale gelmiş operasyonlar bu çerçevede düşünülebilir. Yine eşdeğer tanımları çerçevesinde etken madde tanımlı ilaçların marka ve benzeri etkenlerden arındırıldığı ölçüde bu çerçevede değerlendirilebileceği düşünülebilir Ancak bu sayılanlar uzun zamana bağlı olarak sektörde yerleşmiş ve deontolojik olarak kuralları da saptanmış tetkik, ilaç ve tedavi şekilleri için söz konusu olabilir. Sürekli gelişen ve yenilenen tedavi şekilleri ve bunların farklı uygulayıcıları için, piyasada homojen bir yapıdan bahsedilmesi oldukça güçtür.
Mal ve hizmetlerin homojenliğinin sağlanmasında bunlardan elde edilen faydanın da objektif olarak ölçülebilmesi çok önemlidir. Halbuki özellikle uygulanan tedavi ve alınan ilaçların etki ve yan tesirleri hastadan hastaya önemli ölçüde farklılık gösterebilmektedir. Bu noktada, özellikle yeni çıkmış ve toplumda tecrübeye dayalı bir kanı oluşmamış teşhis ve tedavi şekillerinde yapılacak açık ya da gizli reklam ile toplumsal yönlendirmelerin önemli ölçüde manipülasyona sebep olabileceği değerlendirilebilir. Yine, hangi tedavi yönteminin ne tür sonuçlar vereceği, kullanım süresinin uzunluğuna bağlı olarak, uzun yıllar ortalamaları ile standartlaştırılabilmekte ve karşılaştırmaya imkân vermektedir. Tabi, bu standartlaşmanın halk tarafından değerlendirilebilmesi ve bilinmesi apayrı bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu konu, sağlık piyasalarında bilgi eşitliğinin incelendiği kısımda tartışılmaktadır.
Sağlık kurumları artık salt teşhis ve tedavi hizmetlerinin verildiği yerler olarak görülmemektedir. Bu hizmetlerle birlikte otelcilik hizmetlerinin verilmesi ile kurumların bir takım standartlara sahip olması beklenmektedir. Kurumların sağladıkları otelcilik hizmetleri ile sahip olması gereken kayıt düzeni, hijyen, enfeksiyon takip sistemi, ameliyathane koşulları, sahip olduğu teknoloji ve benzeri veriler hastanelerin verdikleri hizmetin standardının belirlenmesinde veri olarak kullanılabilecektir. Yine bir takım derecelendirme ve sertifikasyon kurumlarının verdikleri not, sertifika ve benzeri belgeler periyodik olarak denetlendiği ölçüde hizmetlerin standardının ve homojenliğinin tespitinde veri olabilecektir.
A.Ortaya Çıkması Muhtemel Etik Sorunlar
Ø Hekimlerin yanlış/ gereksiz tıbbi uygulamaları nedeniyle hastaların mağdur edilmesi,
Ø Hekim ve tıbbi mümessil ilişkisinde; ilacın reçeteye yazılmasının pazarlık konusu olması, para medikal istem ve yaklaşımlar, çıkar karşılığı reçete yazılması,
Ø Özellikle kazanç arttırıcı işlem ya da tedavi yöntemlerinin sağlık çalışanlarına telkin edilmesine uygun bir ortamın oluşması,
Ø Girdi ve çıktılarda homojenliğin olmadığı hizmet ortamında denetimin zorlaşması,
Ø Yeni koruyucu tedavi uygulamaları da dahil olmak üzere hangi tedavinin hangi zamanda uygulanması gerektiği konusundaki görüş aykırılıklarının kazanç güdüsüyle ele alınması,
Ø Homojenliğin olmadığı ortamda sağlık çalışanlarının tedavi sorumluluğunu aksatması durumunda bunu gizleme imkânları,
Ø Gerekçelerin esnetilmesi suretiyle tıbbi olmayan nedenlerle rapor/istirahat isteği,
Ø Uygun olmayan işlemlerin gizlenebilmesi imkânlarından dolayı maddi kazanç karşılığında, uygun olmayan bir işlemin yapılması yönündeki istekler,
Ø Bürokratların, amirlerin ya da sağlık çalışanlarının tanıdıkları hastayla ilgili özel/ayrıcalıklı istekleri,
Ø Çok farklı bürokrasi ve mevzuattan/ prosedürden kaynaklanan nedenlerle hastaların mağdur olması,
Ø Çeşitli gerekçelerle ağır vakaların hastaneye kabul edilmemesi, sosyal güvencesi olmayan hastalara seçici davranılması,
Ø Farklılıkların, ürün tanıtıcılarının kendi ürünleriyle ilgili özel isteklerine etik dışı gerekçe olarak kullanılması,
Ø Hastaneye gelir sağlamak amacıyla hastaların gereksiz yere fazladan yatırılması ve tıbbi işlemlere tabi tutulması,
Ø Hastalara Tabip odalarının veya Bakanlığın belirlediği fiyattan farklı ücret tarifesinin uygulanmasına uygun, standart dışı hizmet ortamının oluşması,
Ø Teşhis ve tedavideki farklılıkların, malzeme/ilaç alımlarında yasalara ve etik kurallara uygun davranılmaması için gerekçe olarak kullanılabilmesi,
Ø Yararsız bir tedavinin devam ettirilmesi durumunda tespit ve denetimin zor olması,
Ø Standartların oluşturulmasında yaşanan zorluklar sebebiyle zayıfların/güçsüzlerin sağlık hizmetleri ile ilgili haklarının korunmaması,
Ø Standartların ve gerekliliklerin oturmadığı bir ortamda hangi konularda eğitim verilmesi gerektiği konusunda manipülasyon imkânı,
Ø Hizmet görücülerin yöntem ve arç gereç tercihlerinde şahsi zorunluluk - ihtiyaçlar ile tıbbi zorunluluk/ihtiyaçların çatışması durumunda, standart dışılıktaki yaygınlığın gizlenme aracı olarak kullanılabilmesi,
Ø Kaynakların/imkânların kullanım önceliği yada gereksiz(aşırı) kullanımının denetlenmesinin zorluğundan faydalanma.
2.Sağlık Piyasalarında Piyasaya Giriş-Çıkış Serbestîsinin Önündeki Engeller
Tam rekabet piyasasının en önemli özelliklerinden biri, piyasaya giriş ve çıkışların serbest olmasıdır. Nüfus artışı ya da herhangi bir diğer sebeple artan talebe karşı, arzı yetersiz kalan sektörlerde fiyatlarda artış meydana gelmekte, bu ise kârlardaki artışı sağlamaktadır. Kârlılığı artan sektörlere, kâr marjı standart seviyede olan ya da düşük seviyede olan sektörlerden girişimcilerin rağbet etmesi suretiyle, talebi karşılayacak arz artışı sağlanmaktadır. Bu mekanizmanın iyi şekilde işlemesi elbette ki diğer sektörlerde faaliyet gösteren girişimcilerin ve çalışanların, piyasalar arasında geçişlerinin serbest olmasına bağlıdır. Bu serbestiyi daraltan unsurlar çeşitli olabilmektedir. Bunlar ekonominin korumacı anlayışa sahip olmasından kaynaklanan endişelerle, piyasaya giriş-çıkışların engellenmesine yönelik bürokratik engeller olabileceği gibi, üretimde bir takım standartların oluşturulması ve devletin vatandaşlarını korumaya yönelik izin mekanizmalarını işletmesi şeklinde de olabilmektedir.
Bir ülkedeki mal ve hizmet piyasasının tam rekabet piyasalarına yakınlaştırılması, o ülkenin korumacı politikalara bakış açısı ile yakından ilintilidir. Son yıllarda dünyada artan liberalleşme, aslında bu korumacı politikaların büyük ölçüde geriletilmesi ile paralel gerçekleşmektedir. Ülkemizde de, özellikle 80’li yıllardan itibaren, dışa açılma politikalarının bir ürünü olarak tam rekabet koşullarının yakınlaştırılması hedeflenmiş ve bürokratik ve yasal engellemelerin azaltılmasına çalışılmıştır.
Engellemeler her zaman korumacı politikalar sebebiyle değil az önce de ifade edildiği gibi standartların oturtulması ve kontrollerin sağlanması şeklinde de olabilmektedir. Herkese eşit şekilde uygulanan ve kaliteyi arttırma amaçlı kontroller ve izin mekanizmaları, tam rekabet şartlarının oluşmasını engellemeyecek hatta bazen buna hizmet edecektir. Zira bazı standartların ve akreditasyon kurumlarının oluşturulması piyasalarda homojenliğin oluşmasına da katkıda bulunabilecektir. Ancak burada önemli nokta, izin mekanizmalarının ve akreditasyonun her zaman kuruluş amacına sadık çalışması ve korumacı politikaların aracı haline gelmemesidir.
Sağlık piyasaları, insan sağlığının gündelik yaşamdaki yeri ve önceliği ile de ilintili olarak, izin mekanizmalarının yoğun olduğu bir alandır. Sağlık piyasalarının en önemli süjesi olan doktorların hizmet verebilmesi, devletin katı izin mekanizmalarına bağlıdır. Sağlık piyasalarında doktor olarak hizmet verebilmek için devlet otoritesinin tanımış olduğu tıp fakültelerinden mezun olma şartı bulunmaktadır. Ayrıca, vatandaşlık v.b. şartlarla sağlık arzına katılma konusunda kısıtlamalar bulunmaktadır. Yine eczacılık, hemşirelik ve benzeri birçok sağlık çalışanı için bazı okulları bitirmek ön şart olmaktadır. Yine branş bazında uzmanlığa dayalı hizmet verilmesi için, bir dizi sınav yoluyla akreditasyon sağlanmaktadır. Sağlık kurumlarının kurulması ve işletilmesine ilişkin mevzuatlar, sağlık piyasalarına girişte karşılaşılacak bir başka akreditasyon mekanizması olarak görülebilir.
Sağlık hizmetlerinin denetlenmesi ve ehil diye nitelendirilen insanlar tarafından ele alınmasına yönelik mekanizmalar, çoğu ülkede katı bir şekilde uygulanmaya çalışılmaktadır. Sağlık piyasalarında tam rekabet şartlarının uygulamasında en büyük engel bu mekanizmaların varlığı değil, çokluğu sebebiyle amacı dışında korumacı politikalara hizmet edebilme özelliğidir. Talepte meydana gelen değişimlerin arzı sağlayacak eğitim kontenjanlarına yansıması beklenmektedir. Eğitimi verecek özel ya da kamu kurumlarına fakülte kurma izinlerinin verilmesinde objektif kriterlerin tespit edilebilmesi önem taşımaktadır. Yine teknoloji, işletme teknikleri ve takip sistemlerinde meydana gelen gelişmelere paralel olarak, denetim mekanizmalarından gereksiz hale gelenlerinin tespit edilmesi ya da yenilenmesi gerekenlerin hızla yenilenebilmesi gerekmektedir. Bu şekilde sağlık piyasalarında denetimden ödün vermeden tam rekabet şartlarının yakınlaştırılması sağlanabilecektir.
Sağlık piyasaları, katı izin ve denetim mekanizmalarının olduğu ayrıca ölçek ekonomisi avantajlarından faydalanmak için büyük işletmelere ihtiyaç duyan bir piyasa konumundadır. Bu yönleriyle de, piyasaya giriş-çıkış serbestisinin düşük olduğu bir piyasa olarak tanımlanabilir.
A.Ortaya Çıkması Muhtemel Etik Sorunlar
Ø Arzın yetersiz kalması sebebiyle bir alt sağlık basamağında sonlandırılabilecek teşhis/ tedavi /rapor vb. işlemlerin tamamlanmayarak sevk edilmek suretiyle hastaların mağdur edilmesi,
Ø Muayene ve tedavi aşamalarında kaynak yetersizliği veya idari yetersizlikler nedeniyle hastaların mağdur edilmesi, iyileştirici önlemlerin alınmasının önünde işgücü kaynak yetersizliği ve mevzuat engellerinin etkin olması,
Ø Zor hasta ya da hastalıkların baştan savılması, başka doktor ya da hastanelere yönlendirilmesi,
Ø Ayrıcalıklı konumları pekişmiş hekimlerin yanlış/ gereksiz tıbbi uygulamaları nedeniyle hastaların mağdur edilmesi,
Ø Ayrıcalıklı konumları pekişmiş hekim ve tıbbi mümessil ilişkisinde; ilacın reçeteye yazılmasının pazarlık konusu olması, para medikal istem ve yaklaşımlar, çıkar karşılığı reçete yazılması,
Ø Hasta sayısının fazlalığı ve görev yükü ağırlığının yanlış ve etik dışı uygulamalara perde olarak kullanılabilmesi,
Ø Tekelci piyasada özellikle kazanç arttırıcı işlem ya da tedavi yöntemlerinin sağlık çalışanlarına telkin edilebilmesi,
Ø Ek ödeme ve teşvik sistemlerinin kurumsal davranışı olumsuz yönde yönlendirmesi, rekabete dayalı piyasa denetiminin olmayışı ya da etik dışı unsurları göz ardı etmesi,
Ø Yetersiz ve kapalı piyasa koşullarında, kurumdaki diğer servislerde elde edilen ek ödeme seviyesine ulaşmak için o servislerin yaptığı etik dışı davranışların örnek alınması,
Ø Yetersiz ve kapalı piyasa koşullarında hastaneye gelir sağlamak amacıyla, hastaların gereksiz yere fazladan yatırılması ve tıbbi işlemlere tabi tutulması,
Ø Sağlık kuruluşlarının pahalı tedavi gerektiren uygulamalardan ve gelir getirmeyen sağlık hizmetlerinden kaçınması, yetersiz arz seviyesinin bu duruma mazeret teşkil etmesi,
Ø Yetersiz arz seviyesinde tedavi önceliğine riayet edilmemesi ve hizmetten eşit yararlanma ilkelerinin göz ardı edilmesi,
Ø Kapalı yapıda ve belirli arz seviyesinde ilaç firmalarının hekimlerle olan ilişkiler ve tıp kongrelerindeki sponsorlukları vb. araçlarla piyasayı kontrol altına alma çabaları,
Ø Kapalı ve dış denetimden uzak piyasada kaynakların/imkanların kullanım önceliği konusunda optimum noktadan uzaklaşma yada gereksiz(aşırı) kullanımı,
Ø Bürokrasi ile mevzuattan/prosedürden kaynaklanan nedenlerle hastaların mağdur olması,
Ø Kapalı bir piyasa yapısında ürün tanıtıcılarının kendi ürünleriyle ilgili özel istekleri,
Ø Yetersiz arz seviyesinde zayıfların/güçsüzlerin sağlık hizmetleri ile ilgili haklarının korunmaması.
3.Sağlık Piyasalarında Bilgi Eşitliğinin Sağlanamaması Sorunu
Tam rekabet piyasalarında bilgi eşitliği, alıcı ve satıcıların piyasa hakkında tam olarak bilgiye sahip olmasını ifade eder. Bu durum alıcı ve satıcıların hangi mal ya da hizmetin, nerede, kaça alınıp-satıldığından haberlerinin olması şeklinde açıklanır. (Türkay, 2003, s. 143). Sağlık piyasalarında bu tür bir bilgi eşitliği söz konusu değildir. Bunun öncelikli sebebi sağlık piyasalarının hizmet üretimi ağırlıklı bir piyasa olmasıdır. Üretilen hizmetlere ilişkin standartları belirlemek ve korumak oldukça zordur. Ayrıca, sağlık piyasalarında, asimetrik bilgi kavramı ortaya çıkmaktadır. Bilgi asimetrisi, işlemin taraflarından bir ya da birden fazlasının diğer kişi ya da kişilerden daha iyi bilgiye sahip olması durumu olarak tanımlanabilir (Kaul & Conceiçao, 2006, p. 612).Asimetrik bilgi, taraflar arasında bilgi yönünden bariz dengesizliği ifade etmek için ortaya konmuş bir kavramdır. Böyle bir dengesizlik, bilgi üstünlüğü olan tarafa karşıdakini yönlendirme ve aldatma imkânını vermektedir.
Sağlık hizmetini verenler ve talep edenler arasında bilgi asimetrisinin varlığı sebebiyle sağlık hizmetini talep eden hasta çok az bilgi sahibidir ve sağlık hizmetini alıp almama konusunda belirsizlik altında seçim yapmak durumunda kalmakta ve “Belirsizlik Altında Seçim”kavramı ortaya çıkmaktadır. Hasta, doktora başvurduktan sonra kendisine sunulan hizmetleri ne kadar ve ne süre ile alacağına kendisi karar vermemektedir. Belirsizlik altında seçim, hizmeti arz edenler için de geçerli olmaktadır (Folland, Goodman, & Stano, 2007, s. 12).Asimetrik bilgi, hemen her türlü alışverişte bir miktar bulunsa da uzmanlığa dayalı hizmet alanlarında çok daha yüksek boyutlarda görülmektedir. Bunun sebebi uzmanlığın, ancak belli bir bilgi birikimi sonrasında ya da belli verileri bir arada değerlendirme kabiliyeti ve tecrübesi sonrasında ortaya çıkmasıdır. Dolayısıyla, halkın önemli bir kısmının, uzmanlık düzeyinde bilgi sahibi olması beklenemez. Böyle bir durumda zaten uzmanlara gereksinim büyük ölçüde ortadan kalkacaktır. Sağlık hizmetlerinde bir taraf hasta olup, hizmeti talep edendir. Ancak talep ettiği hizmetin niteliği ve ne kadar süre ya da ne miktarda alması gerektiği konusunda bilgisi yoktur. Sağlık hizmetini ne kadar süre ve ne yoğunlukta alacağı konusundaki kararı, hizmetin satıcısı konumundaki sağlık çalışanına yani büyük oranda doktora bırakmaktadır. Doktor ise burada hizmetin arz edeni yani satıcısı durumundadır. Doktorun karşısındaki bireyin ihtiyacı olan hizmeti ve miktarını belirleme yetkisi bulunmaktadır. Diğer bir ifadeyle, ne kadar sağlık hizmeti satacağı kararını yine satıcının kendisi verecektir. Tabi böyle bir durum alıcının bilgi eksikliği olması durumunda mümkündür. Bu durumda hastanın satın alacağı hizmetin tam olarak ne işe yaradığı ve piyasa fiyatının ne olduğu konusunda yeterli bilgisi bulunmamaktadır. Bu durum sadece sağlık hizmetleri için ifade edilebilecek bir ilişki değildir. Daha önce de ifade edildiği gibi uzmanlığa dayalı hizmet alanlarında asimetrik bilgilenme oldukça fazladır. Eğitim sektöründe standardı ve çıktıları henüz tam olarak belirlenmemiş alanlarda eğitimcinin püf noktaları söylemeksizin eğitimi uzun süre devam ettirebilmesi ya da daha önemsiz konuları önemliymiş gibi göstermesi, ya da müşavirlik hizmetlerinde talep oluşturmak için işleri olduğundan karmaşık göstermenin, asimetrik bilgilenme çerçevesinde olduğundan bahsedebiliriz. Yine araç ya da makine tamircilerinin aracın arızası için gereksiz parçaları değiştirmesi ya da gereksiz hizmetleri pazarlayabilmesi yine asimetrik bilgilenme sebebiyle gerçekleşmektedir.
Asimetrik bilgilenme çoğu zaman verimsizliğe sebep olan bir faktördür. Zira kaynaklar, aslında talep edilmeyen, yani o an için ihtiyaç olmayan bir üretime aktarılmaktadır. Dolayısıyla ayrılan kaynağa göre beklenen tatmin azalmaktadır.
Sağlık çalışanlarının bilgi asimetrisini çok doğal ve hatta olması gereken bir durummuş gibi gördükleri de olmaktadır. Buna göre hastaların çok şey bilmeleri zaman zaman tedavinin etkinliğini düşüren bir etmen olarak algılanmaktadır.
Doktorların bir kısmı, tek karar verici ya da yönlendirici konumunda olmalarının hastayı ikna etmede bir takım kolaylıklar getirdiğini düşünmektedir. Bunun yanında, böyle bir üstünlüğün hastanın yanlış tedaviler uygulamasının önüne geçmede etkin olacağını değerlendirenler mevcuttur. Kanaatimize göre, bu değerlendirmelerde haklılık payı bulunsa da bilgi asimetrisinin azaltılmasının ya da hastaların hizmeti satın almadan önce daha fazla bilgilendirilmesinin dezavantajları yanında avantajlarının da hesaba katılması gerekmektedir.
A.Ortaya Çıkması Muhtemel Etik Sorunlar
Ø Sağlık çalışanları ve hasta iletişimi ile ilgili aksaklıkların tanımlanmasında ve sebebini belirlemedeki zorlukların, literatüre hakim olan lehine kullanılması imkanı,
Ø Tedavinin devam ettirilmesinde sorunlar, Sağlık çalışanlarının tedavi sorumluluğunu aksatmasının gizlenebilmesi imkânı,
Ø Koruyucu tedavi uygulamaları da dahil olmak üzere zamanında ve doğru tedavinin seçilip seçilmediğinin hasta tarafından denetlenememesinin suistimale açık olması,
Ø Gerçekçi olmayan gerekçelerle zor hasta ya da hastalıkların baştan savılması başka doktor ya da hastanelere yönlendirilmesi imkânı,
Ø Hastanın aydınlatılarak onamının alınmaması ya da yanlış bilgilendirilmesi,
Ø Kurumlar tarafından özellikle kazanç arttırıcı işlem ya da tedavi yöntemlerinin sağlık çalışanlarına telkin edilmesine uygun ortamın oluşması,
Ø Hastaneye gelir sağlamak amacıyla hastaların gereksiz yere fazladan yatırılması ve tıbbi işlemlere tabi tutulması,
Ø Hastalara Tabip odalarının veya Bakanlığın belirlediği fiyattan farklı ücret tarifesinin uygulanmasına uygun ortamın oluşması ya da gizlenebilmesi,
Ø Sağlık kuruluşlarının pahalı tedavi gerektiren uygulamalardan ve gelir getirmeyen sağlık hizmetlerinden kaçınması için geçersiz gerekçeleri, gerçekçi gibi gösterebilmesi imkânı,
Ø Maddi kazanç karşılığında, uygun olmayan bir işlemin yapılması yönündeki istekleri gerçekleştirmek için uygun ortam oluşturma imkânı,
Ø Hekimlerin yanlış/ gereksiz tıbbi uygulamaları nedeniyle hastaların mağdur edilmesi,
Ø Hekim ve tıbbi mümessil ilişkisinde; ilacın reçeteye yazılmasının pazarlık konusu olabilmesi, para, medikal istem ve yaklaşımlar, çıkar karşılığı reçete yazılabilmesinin denetiminde zorluklar,
Ø Malzeme/ilaç alımlarında yasalara ve etik kurallara uygun davranılmamasının gizlenmesine uygun ortamın oluşması,
Ø Bir alt sağlık basamağında sonlandırılabilecek teşhis/ tedavi /rapor vb. işlemlerin çeşitli gerekçelerle tamamlanmayarak sevk edilmek suretiyle hastaların mağdur edilmesi,
Ø Sosyal güvencesi olmayan hastalara seçici davranılmasına uygun ortamın oluşabilmesi,
Ø Ürün tanıtıcıların kendi ürünleriyle ilgili özel isteklerini farklı gerekçelerle uygulama imkânı,
Ø Yararsız bir tedavinin devam ettirilmesinin hasta tarafından denetlenememesi,
Ø Şahsi zorunluluk - ihtiyaçlar ile tıbbi zorunluluk/ihtiyaçların çatışması durumunda hasta tarafından denetimin zorlaşması,
Ø Kaynakların/imkânların kullanım önceliği yada gereksiz(aşırı) kullanımına farklı gerekçelerin sebep gösterilmesi,
Ø Hastaya gerçeğin söylenmemesi,
Ø Hasta kişiliğine ve mahremiyetine saygı gösterilmemesi; Hastanın durumu ve kişiye özel diğer tüm bilgilerin sır olarak saklanmaması,
Ø Zayıfların/güçsüzlerin sağlık hizmetleri ile ilgili haklarının korunmaması ve bunun denetlenememesi,
Ø İlaç firmalarının ya da çeşitli araştırmacıların hekimlerle olan ilişkileri ve tıp kongrelerinde sponsorluklar vb. faaliyetlerin amaç dışı kullanılabilmesi.
4.Sağlık Piyasalarında Alıcı ve Satıcıların Miktarının Yeterince Arttırılamaması
Sorunu
Tam rekabet piyasalarında alıcı ve satıcı sayılarının piyasa fiyatlarını tek başlarına etkileyemeyecek kadar çok olmaları esastır. Böyle bir durum ise özellikle mal ya da hizmet üreticilerinin piyasayı tek başlarına yönlendirecek kadar büyük olmamalarını gerektirmektedir.
Sağlık piyasalarında hizmet üreticilerinin özellikle hastaneler bazında çok fazla olması söz konusu olamamaktadır. Çünkü sağlık yatırımları günümüzde büyük çaplı sabit sermaye yatırımlarını gerektirmektedir. Hastane boyutlarında bir sağlık yatırımının gerçekleştirilebilmesi için çok sayıda görüntüleme ve tetkik cihazlarının satın alınması gerekmektedir. Yine hastanelerde hizmet verecek branş bazında belli sayıda personel ve fiziki mekan ve otomasyon yatırımları gerekmektedir. Yatan hastaların bakımlarının sürdürülmesi ve acil servislerinin işletilmesi için de hastanenin ve ekipmanların büyük ölçüde 24 saat kullanıma hazır tutulması gerekmektedir. Üreticilerin bu yatırımları, belli bir talep düzeyinin altında katlanılabilir maliyetlerle sunması, işletmelerin sürdürülebilirliği açısından mümkün görülmemektedir. Ayrıca büyük miktarlı yatırımlarla oluşturulmuş birimlerin atıl kalması ihtimali merkezi planlamacıların istemediği bir durum olmaktadır. Bu sebeplerle büyük sağlık kurumları nüfus yoğunluğuna göre planlanmakta ve yapılmaktadır. Bu durumda nüfus yoğunluğu çok fazla olan şehirler dışında çoğu yerleşim yerine bir ya da iki genel hastanenin üzerinde sağlık yatırımı yapmak mümkün gözükmemektedir. Branş hastaneleri için ise daha az sayıda hastanenin varlığından bahsedebiliriz. Bölge hastaneleri yoluyla ya da ülke çapında bazı merkezlerin ön plana çıkarılması yoluyla uzmanlaşmanın ve rantabilitenin sağlanmasına çalışılmaktadır.
Ancak sağlık piyasaları ürün çeşitliliği yönünden son zamanlarda oldukça genişlemiş ve belli branşlarda pazar genişletme çalışmaları gündeme gelmiştir. Özellikle gelir artışına bağlı olarak halkın acil hizmetler dışında da tedavi ve rehabilitasyon merkezi ile sağlık merkezlerine ilgisi artmış bulunmaktadır. Bu talep artışı çeşitli kampanyalar ve tanıtım organizasyonlarıyla genişlemekte ve talep genişlemesine bağlı olarak sağlık kuruluşlarının sayısı artmaktadır. Ancak artan sağlık kuruluşlarının belli gruplara ait olması sahiplik bazında çeşitlenmeyi engelleyebilmektedir.
Özetle sağlık hizmetlerinin yapısı gereği, ölçek ekonomilerinden faydalanılması gereği doğmakta, bu durumda ise az sayıda büyük işletmenin varlığına izin verilmektedir. Az sayıda işletmenin olduğu piyasa tam rekabet şartlarını sağlamayacaktır. Az sayıda işletmenin olduğu piyasalarda işletmelerin birbirleriyle anlaşarak fiyatları etkileme imkânı ortaya çıkmaktadır. Ayrıca zincir hastanelerin varlığı durumunda az sayıdaki küçük ya da tekil sağlık kurumunun da bu zincir organizasyonlar tarafından bünyeye dahil edilmesi gündeme gelmektedir. Özel hastanelerde son yıllarda meydana gelen artışa paralel olarak büyük hastane gruplarının ortaya çıkışı da artmıştır. Büyük hastane gruplarının ortaya çıkışı kalite standartlarının yerleştirilmesinde iyileşmeler sağlayabileceği gibi ölçek ekonomisi sebebiyle maliyetlerde bir takım düşüşler de meydana getirebilir. Ancak piyasadaki işletme sayılarının birleşmelerle azalmasının tam rekabet koşulları açısından olumsuzluklar getirebileceği unutulmamalıdır.
Ayrıca son yıllarda belli branşlarda hizmet veren hastane ve sağlık merkezlerinin artması ya da belli tedavi yöntemlerini uygulayan merkezlerin ortaya çıkışı, sağlık turizmine yönelik yeni hedeflerin ortaya çıkmasını netice vermektedir. Hedeflerin ortaya konmasının sağlık kurumlarının sayısının arttırılmasında hızlandırıcı etkisinin olduğundan da bahsedebiliriz. Bu durum, sağlık piyasalarında tam rekabet şartlarına yakınlaşılması açısından da olumlu olarak değerlendirilebilir.
A.Ortaya Çıkması Muhtemel Etik Sorunlar
Ø Kurum başı hasta sayısının fazlalığı ve görev yükünün ağırlığı,
Ø Özellikle kazanç arttırıcı işlem ya da tedavi yöntemlerinin sağlık çalışanlarına telkin edilmesi,
Ø Sağlık çalışanları-hasta iletişimi ile ilgili aksaklıkları körükleyen tekelcilik,
Ø Koruyucu tedavi uygulamaları da dahil olmak üzere zamanında ve doğru tedavinin seçilmemesi, yeni servis ihtiyaçlarının talep miktarı ancak çok üst seviyelere çıktığında gündeme gelmesi, mevcut servislerle iktifa edilmesi,
Ø Tedavinin devam ettirilmesinde sorunlar, sağlık çalışanlarının tedavi sorumluluğunu aksatması, alternatifsizliğin bu duruma gerekçe olması,
Ø Ek ödeme ve teşvik sistemlerinin kurumsal davranışı olumsuz yönde yönlendirmesi,
Ø Kapalı piyasa yapısında kurumdaki diğer servislerde elde edilen ek ödeme seviyesine ulaşmak için o servislerin yaptığı etik dışı davranışların örnek alınması,
Ø Resmi hastaların faturalarının çok abartılması,
Ø Muayene ve tedavi aşamalarında kaynak ve idari yetersizlikler nedeniyle hastaların mağdur edilmesi,
Ø Bürokratik ve mevzuattan kaynaklanan nedenlerle hastaların mağdur olması,
Ø Hastaneye gelir sağlamak amacıyla hastaların gereksiz yere fazladan yatırılması ve tıbbi işlemlere tabi tutulması,
Ø Kaynakların/imkânların kullanım önceliği yada gereksiz(aşırı) kullanımı konusunda keyfi davranılması,
Ø Sağlık kuruluşlarının pahalı tedavi gerektiren uygulamalardan ve gelir getirmeyen sağlık hizmetlerinden kaçınması,
Ø Tedavi önceliğine riayet edilmemesi ve hizmetten eşit yararlanmada sorunlar,
Ø Hekimlerle olan ilişkileri ve tıp kongrelerindeki sponsorlukları ile ilaç firmaları etkisi,
Ø Zayıfların/güçsüzlerin sağlık hizmetleri ile ilgili haklarının korunmaması,
Ø Bürokratların, amirlerin ya da sağlık çalışanlarının tanıdıkları hastayla ilgili özel/ayrıcalıklı istekleri ve bu yapının kurumsal kültürün bir parçası haline gelmesi,
Ø Ürün tanıtıcıların kendi ürünleriyle ilgili özel istekleri ve piyasayı kontrol altına alma imkânları,
Bu bölümde öncelikle, sağlık hizmeti arz edenlerle sağlık hizmeti talep edenleri karşı karşıya getiren mekanizmaların işleyişinin tam rekabet şartları açısından değerlendirilmesine çalışılmıştır. Tam rekabet şartlarının her birinin ne tür etik sorunlara yol açabileceği ya da ne tür etik kuralların yerleşmesini sağlayabileceğine dair analiz yapılmıştır. Bu şekilde, piyasa ekonomisi içerisinde işlemekle birlikte piyasa ekonomisi temel kurallarına uymayan bir çok yönü bulunan, sağlık sektöründe ortaya çıkan/çıkabilecek olan etik sorunlar temellendirilmeye çalışılmıştır.
Sağlık çalışanlarının iktisadi sistemle ilgili bilgilerinin arttırılması suretiyle, karşılaştıkları etik ikilemlerin iktisadi temellerini algılayabilme kapasiteleri arttırılabilir. Bu durum hem sektör içerisinde öz denetim imkanını arttıracak hem de denetim mekanizmasının gerçekçi bir değerlendirme silsilesiyle işlemesini sağlayacaktır. Zira etik ikilemler çoğu zaman, sorunun kaynağının tam olarak tespit edilemediği, belirsizlik ortamlarında karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca sağlık çalışanlarının piyasa şartları ve etik ilişkisi konusunda bilgilenmelerini müteakiben, bu etik ikilemleri çözmeye yönelik, idari sağlık teşkilatı tarafından da benimsenmiş, yeni etik yönergeler hazırlanabilecektir. Bilgilenmeye dayalı farkındalığın artması sonrasında konuyla ilgili sayısal örnek ve analizleri içeren araştırmaların yapılmasına uygun ortam ve veri tabanlarının oluşması sağlanabilecektir.
Kaynakça
Folland, Sherman, Allen C Goodman, ve Miron Stano. The Economics of Health and Health Care. Fifth Edition. New Jersey: Pearson Prentice Hall, 2007.
Kaul, Inge, and Pedro Conceiçao. The New Public Finance. New York: Oxford University Press, 2006.
Orman, Sabri. «İktisat ve Ahlak İlişkilerine Genel Bakış.» İşletmelerde İş Etiği içinde. İstanbul: İstanbul Ticaret Odası Yayınları, 2009.
Özgener, Şevki. İş Ahlakının Temelleri-Yönetsel Bir Yaklaşım. Ankara: Nobel Yayın, 2004.
Sayım, Ferhat. «Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Sektörünün Piyasa Yapısı.» Sağlık İşletmeleri Yönetim Rehberi içinde. Ankara: Seçkin Yayınları, 2009.
Sayım, Ferhat. «Sağlık Piyasası ve Etik.». Bursa: MKM Yayınları, 2011.
Türkay, Orhan. İktisat Teorisine Giriş-Mikroiktisat. 16.Baskı. Ankara: İmaj Yayınları, 2003.
* Yalova Ün.İİBF.Öğretim Üyesi.(Makale konusunu geniş sayılabilecek “piyasa ve etik” bağlamında kaynakçada bilgileri yer alan “Sağlık Piyasası ve Etik” kitabında inceleyebilirsiniz. )
