SAĞLIKTA ETİK DIŞI DAVRANIŞIN FARKEDİLMESİ VE ETİK KURULLAR
(Makaleye Atıfta Bulunmak İçin:Sayım,Ferhat. “Sağlıkta Etik Dışı Davranışın Farkedilmesi ve Etik Kurullar”, Sağlık Ekonomisi ve Yönetimi Yazıları; www.akademikarge.com; 2015 )
Yazar: Ferhat SAYIM*
Etik dışı olarak tanımlanan davranışların ortaya çıkmasından sonra bunların etik dışı olarak tanımlanması bu davranışların yaygınlaşmasının önündeki en büyük engellerden biri olacaktır. Bunların etik dışı olarak tanımlanması yanında bu davranışlara götüren etmenlerin ve organizasyonel hataların ortaya konması etik dışı davranışların azaltılması açısından önemlidir. Etik dışı davranışlara götüren hatalara ait çeşitli sınıflandırmalar yapılmaktadır. Burada bu sınıflandırmalardan bir kaçına yer verilmiştir.
Yerli ve yabancı çeşitli araştırmacıların tanımlamalarında yer alan etik dışı davranışa sebep olan etmenler, sosyoekonomik nedenler, sosyo-kültürel nedenler, örgütsel nedenler ve kişisel nedenler şeklinde dört başlık altında sınıflandırılabildiği gibi etik dışı davranış modelinin unsurları:
Ø •Bireysel Faktörler (irade, ahlaki gelişimlerden haberdar olmak)
Ø •Organizasyonel Faktörler (iklim, ödüllendirme sistemi, davranış kodları)
Ø • Konuyla ilgili faktörler (önem derecesi, sosyal konsensüs)
Ø •İlişkilerin çeşidi (kuvvet, statü, çok yönlülük)
Ø •İlişkilerin yapısı (yoğunluk, merkezilik, yapısal delikler) şeklinde de ifade edilmektedir (Orhan, 2007, s. 33-34).
Sağlık alanında etik sorunların belirlenmesi ve tespit şekillerine ilişkin Ahlaki Duyarlılık Anketi ve benzeri ölçeklerle birçok akademik çalışma (Tosun, 2005, s. 34)(Pekcan, 2007, s. 18) (Yıldırım G. , 2008), (Güler, 2005) vb. yapılmıştır.
Bir araştırmada “Etik Sorunu Fark Etmeyi Sağlayan Etmenler” şu başlıklar altında katılımcılara sorulmuştur (Orhan, 2007, s. 120).
1.Daha önceden edinilen etik bilgi
2.Hasta istekleri ile çelişme çatışma olması
3.İç sıkıntısı olması
4.Kendi değerleriyle ters düşme/çatışma olması
5.Toplumsal değerlerle ters düşme/çatışma olması
6.İnançlarıyla çelişme/çatışma olması
7.Diğer insanlarla ilgili gözlem ve tecrübe ile fark etme
8.Mevzuat ve kurallarla ilgili çelişme/çatışma olması
9.Çevredeki insanlar tarafında ikaz edilme ile fark etme
10.Hastalar tarafından ikaz edilme ile fark etme
1. İKİLEM DURUMUNDA ETİK DAVRANIŞI SAĞLAYAN İLKELER
Çeşitli çalışmalarda etik davranmayı sağlayacak ilkeler meslek grupları özelinde belirlenmeye çalışılmıştır. Sağlık çalışanı bir hemşire için ikilem durumunda etik davranışı sağlayacak öncelikli değerler şu şekilde sayılmıştır (Tosun, 2005, s. 22).
İnsan Onuru(Yaradılıştan insanın değerliliği ve eşsizliğine inanılan değer), Eşitlik(Her insanın aynı hak ve özgürlüklere sahip olması inancından gelmekte), Adalet(Ahlaki ve yasal ilkelere, doğruluğa bağlılıktan gelmekte), Özgecilik(Egoizmin tam tersi olarak başkalarının sağlığı, esenliği ve iyilik durumu ile ilgilenme sonucuna ulaştırır), Gerçekçilik(Gerçekliğe, dürüstlüğe, inançlı , bağlı olma değeri), Estetik(Nitel açıdan obje olay ve kişilerin doyumunu sağlama)
Ayrıca yapılan bir araştırmada etik sorunun çözümünde kullanılan yolların kullanım sıklığı ölçülürken şu başlıklar kullanılmıştır (Orhan, 2007, s. 104).
Ø Bireyin mutluluğunu artıracak şekilde davranarak,
Ø Öncelikle bireye zarar vermeyecek şekilde davranarak,
Ø Öncelikle kurum menfaatlerini ön planda tutarak,
Ø Öncelikle toplum menfaatlerini ön planda tutarak,
Ø Kendi menfaatlerimi koruyacak şekilde davranarak,
Ø Kısıtlı sağlık kaynaklarını koruyacak şekilde davranarak,
Ø Hasta değerlerine saygı göstererek,
Ø Eşitlik ilkesine uygun hareket ederek,
Ø Riskli hiçbir şey yapmayarak,
Ø Oluşan etik dışı olayı önemsemeyerek,
Bu noktada ayrıca sektör ayrımı olmaksızın çalışanlar için herhangi bir hareketin etik olup olmadığına karar verirken dikkate alınması istenen dört temel sorudan bahsedilebilir. Bunlar (Sungur, 2009, s. 35)
1-Bu etkinlik/davranış kanun, kural ve geleneklere uygun mu?(Standartlar)
2-Bu etkinlik/davranış dengeli ve adil mi? Rakip firma veya başka biri yapsa, rahatsız olurmuyduk? (Adalet Duygusu)
3-Şirket (işveren durumundaki Sağlık Bakanlığı) ve/veya paydaşlar, bu etkinliğin ya da davranışın tüm ayrıntıları kamuoyunca duyulsa rahatsız olur mu? (Duygular ve Etik Değerler)
4-“Algılanacak gerçek” “objektif gerçek” ile ne ölçüde uyuşuyor?
Ayrıca kamu ve özel tüm çalışma hayatında barışın ve etik değerlerin hayata geçirilmesi ve kalıcı olabilmesi için empati kültürünün yerleşmesi gerektiği yönündeki görüş de (Dinçer, 2010, s. 17) bu başlığa hizmet edecektir.
2. SAĞLIKTA ETİK KURULLAR
Tıbbın yoğun bir teknolojik ortamda hizmet verir hale gelmesi hastaneleri de kendine göre şekillendirmektedir. Hastanede hizmet veren sağlık çalışanları da heterojen bir grup haline gelmektedir. Hastalar geleneksel hekim-hasta ilişkisinin saydamlığından çıkıp, karmaşık tıbbi ilişkiler ortamıyla karşı karşıya kalmaktadır. Bu ortamda hasta haklarının korunması hastanelerinin başta gelen sorumluluklarındandır. Aynı şekilde hastane içinde yaşanan, etik yönden anlamlı birçok olayın analiz edilip aydınlığa kavuşabilmesi için hastane etik kurullarını kurmak ve işletmek kaçınılmaz hale gelmektedir (Aydın, 1999, s. 92).
Etik kurullar işlevlerine ve ele aldıkları sorun alanlarına göre çeşitli biçimlerde yapılanmakta ve işleyiş sistemleri oluşturmaktadırlar. İşlevlerine göre sınıflandırıldıklarında Hastane Etik Kurulları(HEK), Araştırma Etik Kurulları gibi isimler almaktadırlar. Danışma kurulları niteliğindeki Hastane Etik Kurullarının kararları yasal açıdan bağlayıcı olmamaktadır.Ancak bu kurulların önerilerine uymayan kişi ve kurumlar söylemlerinin sorumluluğunu üstlenmiş olmaktadırlar. Araştırma etik kurullarının kararları araştırmayı kabul ve red şeklinde sonuçlandırmakta ve araştırmaların başlatılabilmesi için bir önkoşul olmaktadırlar. Zaman zaman “Cerrahi Etik Kurulu”, “Hemşirelik Etik Kurulu” gibi farklı sağlık disiplinlerinde yada gruplarındaki belli bir uğraş grubunun sorunlarını çözmeye yönelik etik kurullar da oluşturulabilmektedir. Bu çerçevede Sağlıktaki Etik Kurullar şu şekilde de sınıflandırılabilir (Tosun, 2005, s. 31-32):
Sağlık Bakanlığı Düzeyinde
Ø Genel Etik Kurullar
Ø Yerel Etik Kurullar
Üniversiteler Düzeyinde
Ø Hastane Etik Kurulları
Ø Klinik Araştırma Etik Kurulları
Ø Bilimsel Araştırma İnceleme Kurulları
Ø Danışmanlık Etik Kurulları
Sağlık kurum ve kuruluşunun hizmet sunumu sırasında tıp etiğiyle ilgili izleyeceği yol ve yöntem Hastane Etik Kurullarının belirleyeceği "Hastane Etik Politikası" doğrultusunda gerçekleşecektir. Hastane Etik Kurullarının hizmetsel, bilimsel, ekonomik, yönetsel vb. yönlerden böyle bir politikayı saptayabilmesi, bazı "rehber-kurallar" (guidelines) geliştirmekle yaşama geçirilebilir. Böylesi rehber-kuralların geliştirilmesi ile tıbbi etik karar verme sürecinin kolaylaşacağı tahmin edilebilir (Aydın, 1999, s. 91).
Üniversite hastaneleri başta olmak üzere birçok sağlık kurumunda son yıllarda daha fazla sayıda etik kurullar oluşturulmasına karşın, mevcut etik kurulların daha çok birer ilaç araştırma etik kurulu olarak görev yapmakta oldukları, özellikle de hastane/klinik etik kurulu adını taşıyan ya da etik vaka danışmanlığı fonksiyonlarını yerine getiren kurul sayısının çok yetersiz olduğu görülmektedir (Karlıkaya, 2007, s. 28).
Sağlık kurum ve kuruluşlarında görev yapan sağlık çalışanlarının etik yönünden eğitimi hastane etik kurullarının başta gelen işlevlerinden biridir. Ancak, herşeyden önce böyle bir işlevi yerine getirebilecek ölçüde, hastane etik kurulları üyelerinin yeterli bir etik eğitimi almış olmaları gerekmektedir (Aydın, 1999, s. 90).
Etik kurullarla ilgili çeşitli bilgiler bir araya getirildiğinde şunlar sıralanabilir (Orhan, 2007, s. 84-86).
v Türkiye’de etik kurulların kuruluş serüveni 1993 yılında yürürlüğe giren “İlaç Araştırmaları Yönetmeliği” ile bir çıkış noktasına sahip olmuştur. Merkezi Etik Kurulları, Araştırma Etik Kurulları/Yerel Etik Kurulları, Hastane Etik Kurulları(HEK) ve Ulusal Etik Kurulları gündeme gelerek kurulmaya başlanmıştır.
v Mevcut durumda; sağlık hizmetinin verilmesi, sağlık çalışanları arasındaki sorunlar, klinikte hekim hasta ilişkisi içerisinde ortaya çıkan sorunlar, etik eğitimiyle ilgili etkinlikler gibi konular hastane etik kurullarının işlevleri arasındadır.
v Etik kurulların aldıkları kararlar genellikle tavsiye niteliğinde olup yaptırımları yoktur ve kanunlar önünde son sözü söylemezler. Etik kurullar vaka çözümlemelerinde, ilk olarak etik ilkeler arasındaki çelişkiyi görüp etik sorunu belirleyerek, ikilemler konusunda eğitim verirler.
A. Hastane Etik Kurullarına Yönelik Eleştiriler
Hastane etik kurullarına yapılan eleştiriler şu şekilde sıralanabilir (Karlıkaya, 2007, s. 28).
Ø Klinik etik kurulların hastanın ve hekimin bağımsız karar almasını engellediği ve onları etki altına aldığı için, hastane ekibini hayal kırıklığına uğrattığı,
Ø Tedavi ekibinin zor kararlarda sorumluluğu üstlenmesini engelleyebileceği, kurul üyeleri dışındaki personelin bioetik sorunlarla ilgili derinlemesine düşünme ve literatürü izleme konusunda ihmalci davranmalarına yol açabileceği,
Ø Etiğin salt bir uzmanlık ya da özel uğraş alanı olarak görülebileceği ve başvuran kişilerin kendi yargılarına daha az güven duyar hale gelebileceği,
Ø Üyelerin hastane yönetimi ya da ulusal sağlık yetkililerince seçilmesi durumunda doğal olarak seçildikleri yönetimin politikalarına uygun hizmet verecekleri, bağımsız olamayacakları,
Ø Yerel alanda etik duyarlılıkla incelenmesi gereken konularda izlenecek yolun, konuya ilişkin ulusal politikalar ile aynı olması gerektiği inancıyla, merkezi bir etik kurulun zaten yeterli olduğu; ülkedeki her hastane (ya da hastanelerdeki her bir ünite) için ayrı etik kurullar oluşturulmasına gereksinim olmadığı yolunda görüşler de vardır. Bu yaklaşım ise, yaşama ve ölüme, hayatın değerine ilişkin konuların tek düze bir biçimde ele alınması, üniformlaştırılması sonucunu doğurmaktadır; bu da, birçok etik uzmanını hayal kırıklığına uğratmaktadır,
Ø Hastane etik kurullarında yaşanan bazı örnekler, (yönetimden gelen baskıların da etkisiyle) hastane için tek tip politikaların oluşturulması ve bu yönde düşünülmesinin sağlanmaya çalışılması, tedavi ekibinin daha yaratıcı ve yararlı çözümler üretmesinin engelleyeceği,
endişelerini ortaya çıkarmaktadır,
B. Etik Danışmanlık
Günümüzde gelişmiş ülkelerde etik sorunların çözümüne yönelik olarak yeni yapılanmalar ve görev tanımları da gündeme gelmektedir. Bunlardan biri de etik danışmanlıktır.
Etik danışmanlık/konsültasyon, tıbbi konsültasyonun bir alt dalı olarak “tıbbi bakım süreci sırasında ortaya çıkan etik değer sorunlarının çözümüne ilişkin öneri ve bilgi sağlanması etkinliği” olup “hastanın bakımı çevresinde gelişen zor etik sorunların tanımlanması, analiz edilmesi ve çözümünde hastalara, aile üyelerine ve sağlık çalışanlarına yardım etmek olarak” da tanımlanmaktadır. Etik danışmanlık, hekimlerin bireysel karar verme hakkını ya da sorumluluklarını üstlenmek, tedaviye müdahale etmek, hekimlerin polisliğini yapmak ya da uygulamaları yasal açıdan kılıfına uydurmak olmayıp, temel amaç hasta bakımını geliştirmektir (Karlıkaya, 2007, s. 4).
Hastane etik kurullarının en karmaşık görevlerinden biri etik danışmanlıktır. Danışmanlık işlevi özellikle, sağlık çalışanlarını etik ikilem içinde bırakan klinik vakalarda önem kazanmaktadır. Etik danışmanlık hastane etik kurullarının, istek üzerine yerine getirdiği bir hizmettir. Hekim ya da hemşireler, karşı karşıya kaldıkları etik sorunlarda hastane etik kurullarından yardım isteyebilirler. Hastane etik kurulları, vakaları genel olarak yararlılık ilkesi ışığında değerlendirmektedir. Böylelikle, hasta için "en iyi " karar bulunmaya çalışılır. Danışmanlık hizmeti, bazen bir gruba bazen de tek bir hekim ya da hemşireye yönelik verilebilir. Hastane etik kurulları, danışmanlık hizmeti sırasında öneride bulunma, bilgi verme, görüş alış-verişinde bulunma, çözümleyici olma gibi işlevsel bir rol üstlenmektedir. Diğer yandan da danışmanlığı kendi başına bir işlev olmaktan ziyade, başta eğitim olmak üzere öteki işlevlerle bütünlük oluşturan bir hizmet olarak görmek gerekir (Aydın, 1999, s. 91).
Vaka danışmanlığı hizmeti ile etik danışmanlar, hastanın yararı için tıbbi ekibin önerdiği ile hasta ve ailelerin düşündüğü şeyler arasındaki ayrılıkların giderilmesi için bir köprü oluşturulmasına yardım eder. Etik danışmanlık, sağlık uzmanlarına, hastalara, ailelerine ve ilgili kişilere, tıbbi tedavi seçenekleri hakkında anlaşma ortamının oluşturulmasına yardım amacıyla, tıbbın içine dahil olmuştur. Etik konsültasyon/danışmanlık, klinisyen için ikilem oluşturan vaka konusunda en doğru kararın alınmasına yol göstererek hekimi manevi yönden rahatlatarak işini kolaylaştıracak, hukuksal sorunların doğmasını azaltacak, diğer sağlık personelinin ve hastane yönetiminin de etik duyarlılıklarını geliştirerek hastanın memnuniyetini arttıran kararların alınmasında etkili olacaktır. Etik konsültasyonun temel amacı, “klinik uygulamalar sırasında çatışmaya yol açan etik sorunların keşfedilip anlaşılması ve çözümü için öneriler sunulması” olarak tanımlanır ve beraberinde tedavi ekibine, hastaya ve aile üyelerine rehberlik hizmeti sağlanması da hedeflenmektedir (Karlıkaya, 2007, s. 4).
Bu uygulamaların ülkemiz için yaygınlığından söz etmemiz mümkün değildir. Ancak etik kurulların ifa edebileceği fonksiyonların bir kısmının, etik danışmanlık müessesinin fonksiyonlarının bir kısmını kapsayabileceği söylenebilir.
Burada incelenen tıbbi etik danışmanlık kavramı ile bazı noktalarda örtüşebilecek genel etik danışmanlık müesseselerinin kurulmasına yönelik görüşler de bulunmaktadır. Bu görüşler, genel anlamda sosyal hayata, dar anlamda çalışma hayatına ve bu bağlamda işyerlerine yönelik manevi danışmanlık ve rehberlik hizmetlerinin daha planlı, kapsamlı ve verimli şekilde yürütülebilmesi için profeyonel eleman yetiştirilmesi gerektiği ve maneviyat alanında ortaya çıkan yeni metot ve anlayışların takibine ve uygulanmasına yönelik araştırma merkezlerinin oluşturulması şeklinde ifade edilebilirler (Seyyar, 2009, s. 50). Etik kavramının temelinde maneviyat odaklı yaklaşımları esas aldığı söylenebilecek bu tür bir önerinin güncel sorunlar ve yeni vakalar için kullanışlı ve daha hızlı algılanabilir çözüm önerileri getirebileceği düşünülebilir.
Kaynakça
Aydın, Erdem. «Etik yönünden hastane hizmetleri.» Tıp Etiği-Hukuk Tarihi Dergisi 7, no. 2 (1999).
Dinçer, Ömer. «Türk Çalışma Hayatında Çalışma Barışı ve Etiği.» İş’te Çalışanlar Dergisiı, Ocak-Mart 2010.
Güler, Esma Kilimcioğlu. Tıbbi Ortamların ve İlişkilerin Engelli Kişilere Uygunluğunun Etik Yönden Değerlendirilmesi. Adana: Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, 2005.
Karlıkaya, Esin. Etik Konsültasyon / Danışmanlık Konusunda Kliniklerde Çalışan Sağlık Görevlilerinin Tutum ve Beklentileri. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, 2007.
Orhan, Fatih. Sağlık Hizmetlerinde Etik Boyut: Hastanede Çalışan Personelin Etiksel Sorunlara Yaklaşımlarının Belirlenmesine Yönelik Bir Alan Çalışması. Ankara: Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 2007.
Pekcan, Hilmiye Sevgi. Yalova İli ve Çevresinde Görev Yapan Hekimlerin ve Hemşirelerin Etik Duyarlılıkları. İstanbul: Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 2007.
Sayım, Ferhat. «Sağlık Piyasası ve Etik.». Bursa: MKM Yayınları, 2011.
Seyyar, Ali. «Çalışma Hayatında ve İşyerinde Maneviyat.» Kamuda Sosyal Politika Dergisi, no. 11 (2009): 42-55.
Sungur, Murat. Çalışanlar Açısından Etik Sorunlar. Düzenleyen İş Etiği Çalıştayı. Marmara Çalışanlar Federasyonu Yayını, 2009.
Tosun, Hale. Sağlık Bakımı Uygulamalarında Deneyimlenen Etik İkilemlere Karşı Hekim ve Hemşirelerin Duyarlılıklarının Belirlenmesi. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, 2005.
Yıldırım, Gülay. Sağlık Profesyonellerinin Etik Kavramından Anladıkları ve Kuramsal Etik Çalışması Yapanlardan Bekledikleri. Adana: Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, 2008.
* Yalova Ün.İİBF.Öğretim Üyesi.(Makale konusunu geniş sayılabilecek “piyasa ve etik” bağlamında kaynakçada bilgileri yer alan “Sağlık Piyasası ve Etik” kitabında inceleyebilirsiniz. )
