Sağlık Hizmetleri Arzını Etkileyen Faktörler
(“Sağlık Piyasası ve Etik” Kitabının 107-115 sayfalarından hazırlanmıştır. Alıntı için: Sayım, Ferhat., Sağlık Piyasası ve Etik, Bursa, MKM Yayıncılık, 2011, s. 107-115 )
Yazar: Ferhat SAYIM*
Sağlık hizmetleri arzını etkileyen faktörleri saymanın öncesinde arz ve talep grafiklerini kısaca tanımlamakta fayda bulunmaktadır. Talep grafiği kısa tanımla belli bir fiyattan bir mala ilişkin satın alınmak istenen miktarı gösteren tablo ya da grafik; arz grafiği ise firmaların belli bir fiyattan piyasa sunmak istediği miktarları gösteren tablo ya da grafik olarak tanımlanabilir.
Talep ve arz için tanımlama ise şu şekilde yapılabilir; “Tüketicinin geliri, zevkleri ve satın alabileceği diğer malların fiyatları sabit kabul edilerek bir malın belli bir süre içinde talep edilen miktarının sadece o malın fiyatına bağlı olarak değişeceği ifade edilmekte ve bu fiyat-miktar ilişkisine talep adı verilmektedir” (Türkay, 2003, s. 35-42). Arz, bir firmanın değişik fiyat seviyelerinde bir maldan üretip satmaya hazır olduğu miktarı gösterir.
Bir mal ya da hizmetin arz ve talebini etkileyen birbirinden farklı faktörler vardır. Bu faktörlerin bir kısmı aynı adı taşısa da genelde ters yönlü çalışır. Örneğin fiyat mekanizması arz ve talebi farklı yönlerde etkiler. Fiyatı artan bir malın arzı artarken, aynı mala olan talep normal diye tanımlanan mallarda düşmektedir. Fiyatın yükselmesi ise arz üzerinde arttırıcı etki yapmakta ve fiyatı yükselen mal ya da hizmetin üretimi de artmaktadır.
Arz ve talebin değişmesine sebep olan tek faktör mal ya da hizmetin fiyatı değildir. Malın fiyatı değişmeksizin de bir malın talebinde ya da arzında değişiklik olabilmektedir. Örneğin tüketicilerin gelirlerinde meydana gelen artışlar malların fiyatı değişmese de bazı mallara olan talebi arttırır. Örneğin geliri artan bireyler daha fazla vitamin kullanmaya, doktora gitmeye karar verebilirler ya da daha fazla giyim eşyası satın alabiliriler. Yine malın fiyatı değişmeksizin toplumdaki genel bekleyiş ve temayüllerin değişmesi de mala olan talebi arttırabilir ya da azaltabilir. Moda kavramı ile de tabir edilen popülarite artışı bir mala olan talebi arttırırken popülaritesi azalan malın talebi düşebilir. Aynı durum sağlık bakımına ilişkin mal ve hizmetler için de söz konusu olmaktadır. Yine malın fiyatında bir değişiklik olmaksızın bir başka malın fiyatında meydana gelen değişiklik inceleme konusu mala olan talebi etkileyebilecektir.
Arz için de bir kısmı talebi etkileyen faktörlerle benzer şekilde çeşitli değişkenlerden bahsedebiliriz. Malın satış fiyatında bir değişiklik olmadığı halde o malın maliyetlerinde meydana gelen artış ya da azalışlar maldan arz edilmek istenen miktarı etkileyecektir. Yine malın fiyatı değişmeksizin devletin harcama programında meydana gelen değişiklikler ve beklentilerdeki değişimler arz edilmek istenen miktarı etkileyecektir. Devletin sağlık harcamalarında önemli miktarda artış yapacağına ilişkin bir program yapıldığında, bu sürece hazırlanmak, ihale, sözleşme ya da benzeri imkanlardan faydalanmak üzere sağlık yatırımlarının artması söz konusu olabilecektir.
Gerek talebi gerekse de arzı etkileyen bu faktörler farklı zamanlarda tek başlarına etki edebilecekleri gibi aynı anda birkaç faktörün birden etki etmesi de mümkündür. Gerçek hayatta birim zamanda sadece bir faktörün etkilemesi ile arz yada talebin etkilendiği durumları tespit etmek oldukça zordur. Ayrıca bazı faktörler arz ya da talebi azaltıcı etki yaparken diğerleri artırıcı etkide bulunabiliriler. Bu durum arz ve talebe etki eden faktörlerin aynı anda etkisini incelemeyi ve ölçmeyi neredeyse imkansız hale getirmektedir. Ekonomi literatüründe arz ve talebi etkileyen faktörlerin etkisi her bir faktör için ayrı ayrı ve diğer faktörler sabit varsayımı altında yapılmaktadır. Bir faktör dışında diğer bütün faktörlerin değişmez kabul edildiği durum “ceteris paribus” terimi ile ifade edilir. Örneğin tüketicinin gelirinde meydana gelen artışların talep üzerine etkileri ölçülürken, malın fiyatı, diğer malların fiyatı, zevk ve tercihler gibi diğer bütün faktörlerin sabit olduğu durumda gelir etkisi araştırılır ve ölçülmeye çalışılır. Arz ve talebi etkileyen diğer faktörler eşitken fiyata bağlı etkileşimi gösteren analize ilişkin grafik arz fonksiyonu ve talep foksiyonu olarak ayrı ayrı isimlendirilir.
Firmaların belli bir dönemde üreteceği mal ve hizmetlerin nelere bağlı olduğu çeşitli kayaklarda ele alınmaktadır. Arza etki eden faktörler üst ayrımda;
Ø Malın Fiyatındaki Değişmeler,
Ø Diğer Malların Fiyatlarındaki Değişmeler,
Ø Üretim Faktörleri Fiyatlarındaki Değişmeler,
Ø Teknolojik Değişmeler olarak sıralanabilir (Demir, 1997, s. 90-92).
Bu faktörler daha fazla başlıkta şu şekilde de ifade edilmektedir:
Malın Fiyatı; Üretim Faktörlerinin Fiyatları; Diğer Malların Fiyatı; Teknolojideki Gelişme; Vergi ve Sübvansiyonlar; Geleceğe Yönelik Beklentiler; Piyasadaki Finansman Olanakları; Piyasanın Özellikleri; Devletin Kısıtlamaları (Mutlu & Işık, 2005, s. 94-95).
Burada sağlık hizmeti arzını etkileyen faktörlerin sekiz üst ve iki alt başlıkta ifade edilmesi uygun görülmüştür.
Sağlık Hizmetleri Arzını Etkileyen Faktörler
•Etkileyen Koşullar=>
•Üretilecek Mal ya da Hizmetin Fiyatı
•Üretim Faktörlerinin Fiyatları ve Bulunabilirliği
•Piyasadaki Finansman Olanakları
•Diğer Sektörlerin Karlılığı
•Teknolojideki Gelişmeler
•Devlet Teşvikleri ve Vergi Politikaları
•Geleceğe Yönelik Beklentiler
•Piyasanın Özellikleri
•Devletin Kısıtlamaları ve Politika Değişiklikleri
•Ulusal ve Uluslar arası Sağlık Kurulları
•Malın Fiyatının Talep Üzerindeki Etkisi
•=
•Arz Seviyesi
1.Üretilecek Mal veya Hizmetin Fiyatının Sağlık Hizmeti Arzına Etkileri
Talep fonksiyonundan farklı olarak arz, fiyat artışları ile pozitif yönlü bir ilişki içerisindedir. Maliyetler ve diğer faktörler sabitken fiyatlardaki artış, arz seviyesini de arttırıcı etki yapacaktır. Fiyat artışı piyasa mekanizmasında kâr güdüsüyle hareket eden işletmelerin kapasite arttırmaları ya da yeni işletmelerin arza katılması sonucunu verecektir.
Sağlık hizmetlerinin fiyatındaki değişmelere bağlı olarak ortaya çıkan kârlılık, hizmeti arz eden doktor, hemşire v.b ihtisas eğitim kurumlarına olan talebi de etkileyecektir. Bu eğitim kurumlarının sayılarının ve kontenjanlarının artması ya da azalması sağlık hizmetleri arzını yakından etkileyecektir.
2.Üretim Faktörlerinin Fiyatları ve Bulunabilirliğinin Sağlık Hizmetleri
Arzına Etkileri
Bir mal ya da hizmetin ortaya çıkması için üretim sürecinden geçmesi gerekmektedir. Her üretim sürecinin bir takım girdileri vardır. Üretimin maliyet kalemlerini oluşturan bu girdiler üretim faktörleri olarak da adlandırılır. Genel üretim faktörleri işgücü, hammadde, girişimci ve sermayedir. Bu faktörlerin piyasadaki bulunabilirlikleri ile fiyatları ters orantılıdır. Çok bulunan üretim faktörlerinin fiyatı düşük olup, düşük fiyatlı girdiler arzı arttırıcı unsur olarak karşımıza çıkar. Az bulunan üretim faktörleri ise yüksek fiyatları ile maliyet artışından dolayı arzı düşürücü etkiye sahiptirler. Ayrıca izin mekanizmalarının çokluğu bazı faktörlerin kıt olması sonucunu doğurmakta bu da arzın önünde bir başka engel olmaktadır.
Üretim faktörleri sağlık kurumları için uyarlandığında sağlık kurumlarının fiziksel mekânlarının ve kullanılan malzemelerin kira ve satın alma fiyatlarını; toprak ve hammadde gideri, doktor-hemşire ve diğer sağlık personeli giderlerini; işgücü gideri, girişimcilerin kâr beklenti seviyelerini; girişimci gideri, finansman olanakları ve giderlerini; sermaye gideri olarak saymak mümkündür. Üretim faktörlerinden sermaye ve girişimci ile ilgili olmak üzere iki alt başlıkta konunun açılması uygun görülmüştür.
A.Piyasadaki Finansman Olanaklarının Sağlık Hizmetleri Arzına Etkileri
Üretim, onu meydana getiren faktörlerin hepsinin bir anda ve aynı yerde bulunması ile mümkün olmaktadır. Günümüz ekonomik sisteminde üretim faktörlerinden biri de sermaye olarak ortaya çıkmaktadır. İşgücünün, girişimcinin, hammaddenin olması üretimin yapılması için yeterli olarak görülmemekte bir de sermaye gücünün bu üçlüye katılması gerekmektedir. Yeni ekonomi denen süreçte bu dörtlüye, maliyet ve kalite açısından en iyi üretim yöntemini içeren “bilgi”nin de eklendiğinden bahsedilebilir.
Sağlık piyasasında da finansman ve girişimci, diğer üretim faktörlerinin bir araya getirilmesinde anahtar rolünü üstlenmektedir. Finansman olanaklarının genişlemesi neticesinde yatırımların önünün açılacağı dolayısıyla sağlık yatırımlarında da arzın genişleyeceği, finansmandaki daralmanın ise arzın genişlemesini durduracağı ifade edilebilir. Yine finansman imkânlarına bağlı olarak sağlıkta yeni teknolojilerin kullanımının artması arz üzerinde talebi de etkileyen bir genişlemeye sebep olabilecektir.
B.Diğer Sektörlerin Kârlılığının Sağlık Hizmetleri Arzına Etkileri
Sağlık hizmetlerine ilişkin fiyatlar değişmeksizin benzer girdileri kullanan diğer sektörlerdeki fiyat artışları, sağlık sektöründeki girişimcilerin bir kısmının, kârlılığı artan sektörlere geçmesi ile sonuçlanabilecektir. Bu durumun tersi de söz konusudur. Kârlılığı azalan diğer hizmet sektörlerinin, kârlılığı görece olarak yükselen sağlık hizmetleri sektörüne ilişkin yatırım yaparak arzı arttırmaları söz konusudur. Son yıllarda sağlık hizmeti kurumlarının otelcilik hizmetlerine önem vermeleri sonucunda bu iki sektör arasında bir yakınlaşmadan bahsedilebilir. Sağlık turizmi son yıllarda üzerinde çokça durulan bir alan halini almıştır. Sağlık hizmetlerine ilişkin ameliyat, diş tedavileri v.b. paket fiyatları otelcilik hizmetleriyle yan yana gelerek turizm sektörü ile giderek daha fazla entegrasyonun önünü açmaktadır.
3.Teknolojideki Gelişmelerin Sağlık Hizmetleri Arzına Etkileri
Teknolojiye ilişkin değişimlerin sağlık hizmetleri arzını önemli oranda değiştirdiğinden bahsedilebilir. Özellikle görüntüleme cihazlarındaki ve laboratuar hizmetlerindeki teknolojik gelişmeler, sağlık yatırımlarının kurulmasına önemli ölçüde etki etmektedir. Bu etki iki yönlüdür. Yeni geliştirilen yöntemler, tetkik ve görüntüleme cihazları, arzı arttırıcı etki yapmaktadır. Teşhis sürecinde başvurulan tetkik ve görüntüleme yöntemi her bir tüketici için verilen sağlık hizmetini genişletmektedir. Her bir hasta için yaşanan bu süreç, arz artışına bağlı olarak genişlemektedir. Yani arz artışına bağlı olarak, talep artışı da meydana gelmektedir. Sağlık hizmetlerinde talebi belirleyen doktorlar ile arz edenlerin aynı tarafta kabul edilmeleri bu süreçte önemli olmaktadır. Teknolojik gelişmeyle birlikte branşlaşmanın artması ve farklı sağlık kurumlarının ortaya çıkması da(Görüntüleme merkezleri, özel tanı, tedavi ve rehabilitasyon merkezleri) yine arzı genişleten etmenler arasında sayılabilir.
Teknolojik gelişmeler arzı genişletici etki yaparken bazen de getirdiği maliyetler ve hızlı değişim süreci sebebiyle, yatırımların önünde finansman engeli yada cihazların kullanım sürelerine ilişkin riskler olarak belirginleşmektedir.
4.Devlet Teşvikleri ve Vergi Politikalarının Sağlık Hizmetleri Arzına Etkileri
Dünyada ulaşımda ve iletişimde meydana gelen hızlı gelişmeler üretim faktörlerinin mobilitesini arttırmıştır. Yine ulaşımdaki gelişmeler uluslararası mal ticareti imkanlarının gelişmesinin yanı sıra hizmet ticaretinin de gelişmesini sağlamaktadır. Aynı süreç ülke içinde de fazlasıyla yaşanmaktadır. Gelişmeler bir yandan yatırımların kuruluş süresini kısaltmakta bir yandan da rekabet koşullarını ağırlaştırmakta yeni riskler meydana getirmektedir. Yatırımların başarıya ulaşmasında ve sürdürülebilirliğinde maliyet yapıları önemli bir belirleyici etken olmaktadır.
Devletin maliyetlerin bir kısmını üstlenme ya da bir kısım maliyetleri ortada kaldırma yönündeki teşvikleri diğer bir çok sektörü olduğu gibi sağlık sektörünü de ilgilendirmektedir. Ayrıca merkezi sigorta kuruluşlarının sağlık kurumları ile anlaşmalar yapması ve hasta giderlerini üstlenmesi hem özel sağlık kurumlarının hem de kamu sağlık kurumlarının gelişmesini sağlamaktadır. Yine hizmetler üzerinden alınan harcama vergileri ile çalışanların ödediği gelir vergileri ve sosyal güvenlik primleri yatırım maliyetlerine önemli oranda etki edecektir. Bu teşvik ve vergi politikaları devletin bütçe imkânları ve hükümet programları ile yakından ilintili olmaktadır. Bu konuya ayrı bir başlık altında değinilecektir.
5.Geleceğe Yönelik Beklentilerin Sağlık Hizmeti Arzına Etkileri
Yatırımcılar açısından gelecekteki beklentiler çok önemlidir. Özellikle büyük çaplı yatırımlar, hemen tamamlanamaması ve geri dönüş sürelerinin de uzunluğu sebepleri ile gelecekle ilgili analiz ve öngörülere dayanmaktadır. Arzı arttıracak kapasite artışlarının sağlanması ya da yeni yatırımlara girişilmesi veya işletmelerin kapatılması kararları kısa dönemli kâr ya da zarar rakamlarına göre belirlenmez. Bunda uzun dönemli beklentiler ve trendler ile aynı süreçten geçmiş diğer bölge ya da ülkelerin istatistikleri önemli veri kaynaklarıdır. Bir ülkenin nüfusunun yaş ortalaması, altyapı yatırımları, kırsal ve kentsel nüfus yapısındaki değişiklik trendi, ekonomide öne çıkan sanayi ve hizmet sektörleri, bu sektörlere ait hastalık istatistikleri, kişi başı gelirdeki değişiklik tahminleri, savaş ve afet beklentileri v.b., geleceğe yönelik olarak yapılması gereken analizlerden birkaçıdır. Bu analizlerde sağlık hizmetleri talebinin artabileceğine dair sonuçlar, arzı arttırıcı etki yapar. Yine branş bazında istatistikler de arzın yönünü belirleme açısından yol göstericidir.
6.Piyasanın Özelliklerinin Sağlık Hizmetleri Arzına Etkileri
Yeni arz kararlarının alınmasında ya da piyasadan çıkışlarda bu bölümde sayılan diğer etmenlerin yanı sıra alıcı ve satıcıların bir araya gelme kuralları ile bu kuralların arza yeni katılacak kurumlar için nasıl işlediği de önemli olmaktadır. Zira sağlık hizmeti özellikleri itibari ile yerleşik piyasa koşullarından bir çok noktada ayrışmaktadır. Ayrışma noktaları çeşitli kaynaklarda farklı sayıda başlıklarla ifade edilmiştir (Folland, Goodman, & Stano, 2007, s. 11-14) (Mutlu & Işık, 2005, s. 45-59). Önceki bölümlerde açıklaması yapılan bu başlıklar; Dışsallıklar Yayması, Kamusal Mal Kavramı, Erdemli Mal Kavramı, Üretim Şeklini ve Miktarını Belirleyen Otoritelerin Varlığı, Bilgi Asimetrisi Faktörü, Belirsizlik Altında Seçim Faktörü, Hastalık Riskinin ve Tüketiminin Önceden Belirlenememesi şeklinde ele alınabilir.
Tüketim seviyesinde toplumsal alt ve üst sınırların bulunması sağlık piyasalarına yapılacak yatırımın büyüklüğüne göre arz kararının alınmasına etki eden bir takım özellikleri beraberinde getirmektedir. Sağlık hizmetini üreten kurumların, sabit yatırımların büyük çoğunluğunun ithalata dayandığı ülkelerde, ölçek ekonomilerinden faydalanabilmesi özellikle gerekli görülmektedir. Maliyetlerin katlanılabilir seviyeye düşmesi ancak bu şekilde mümkün olmaktadır. Sağlık piyasaları özellikle araştırma geliştirme, ilaç sanayi ve özellikli tedavi yöntemlerinin maliyetini katlanılabilir seviyelere düşürecek büyük kurumlara gereksinim duymaktadır. Bu durum ise satıcıların az olduğu ve birbirleri ile anlaşarak rekabetin kurallarını belirleyebildiği bir yapıyı meydana getirmektedir. Yine ruhsat ve çeşitli izin mekanizmalarının çokluğu ile bazı patent vb. korumalar piyasada arzın yeni girişimcilere açıklığını etkilemektedir.
7.Devletin Kısıtlamaları ve Politika Değişikliklerinin Sağlık Hizmeti Arzına Etkileri
Sağlık piyasaları devlet otoritesinin sıkı ruhsat ve denetim uygulamalarına bağlı olarak çalışan piyasalardır. Kamu otoritesi çıkardığı kanun ve yönetmeliklerle bu piyasada arzın önünü açabilecek ya da kısabilecek birçok karar alabilir. Bu bazen kurumların çalışma standartlarını belirlemekle mümkün olabileceği gibi bazen de kurumlarda çalışacak personelin uyruk, eğitim v.b özelliklerine, kurumlarda kullanılacak ekipmanların ve malzemelerin asgari standartlarına, kullanılacak tedavi yöntemine varan geniş bir yapıda mümkün olmaktadır.
Bunların dışında sağlık sigortacılığı birçok ülkede kamu ağırlıklı olarak yürütülmektedir. Kamunun belirlediği ödeme listeleri ve anlaşma koşulları, bu alana yatırım yapacaklar için hayati önem taşımaktadır. Kamu otoritesi, bütçe imkanları ve belirlediği öncelikler çerçevesinde sağlık yatırımlarının önünü açacak düzenlemelere girmek ya da bu düzenlemeleri kaldırmak suretiyle arz kararları üzerinde etkide bulunmaktadır.
8.Ulusal ve Uluslararası Sağlık Kurullarının Sağlık Hizmeti Arzına Etkileri
Sağlıkta izin mekanizmaları işletilirken ve ödeme listeleri oluşturulurken daha çok objektif sağlık kavramı devreye girmektedir. Objektif sağlık, doktor muayenesi ve yapılan test sonuçlarına göre belirlenen bir hastalığın olmayışı olarak tanımlanmaktadır (Mutlu & Işık, 2005, s. 10). Objektif sağlık kavramı kişilerin kendilerini tam bir iyilik hali içinde görmesinden ziyade, oluşturulan bir kurulun kararları vasıtasıyla sağlıklı ve sağlıksız hallerin tanımlanmasına dayanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, sağlıkta otorite kabul edilen ülkelerin oluşturduğu kurullar, etik kurullar, ülkelerin sağlık bakanlıkları bünyesinde oluşturduğu kurullar gibi sayılabilecek kurullar, hangi hallerin sağlıksızlık olarak değerlendirileceği noktasında kararlar almaktadır. Dünya sağlık örgütü ve otorite olarak kabul edilen diğer kurulların kararları bir süre sonra sigorta kurumlarının ödeme listelerine de etki etmektedir. Hangi ilaçların ve tedavi yöntemlerinin satışa sunulabileceği yine hangilerinin piyasadan çekilmesi gerektiği konusunda bazen bağlayıcı kararlar bazen de tavsiye kararları yoluyla sağlık hizmetleri arzı önemli oranda etkilenmektedir.
Kaynakça
Demir, Gülten. Mikro Ekonomiye Giriş. İstanbul: Yaylım Yayıncılık, 1997.
Folland, Sherman, Allen C Goodman, ve Miron Stano. The Economics of Health and Health Care. Fifth Edition. New Jersey: Pearson Prentice Hall, 2007.
Mutlu, Ayşegül, ve Abdülkadir Işık. Sağlık Ekonomisine Giriş. Bursa: Ekin Kitabevi, 2005.
Sayım, Ferhat. «Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Sektörünün Piyasa Yapısı.» Sağlık İşletmeleri Yönetim Rehberi içinde. Ankara: Seçkin Yayınları, 2009.
Sayım, Ferhat. «Sağlık Piyasası ve Etik.». Bursa: MKM Yayınları, 2011.
Türkay, Orhan. İktisat Teorisine Giriş-Mikroiktisat. 16.Baskı. Ankara: İmaj Yayınları, 2003.
* Yalova Ün.İİBF.Öğretim Üyesi.(Makale konusunu geniş sayılabilecek “piyasa ve etik” bağlamında kaynakçada bilgileri yer alan “Sağlık Piyasası ve Etik” kitabında inceleyebilirsiniz. )
