1 SAĞLIK HİZMETİNİN ÖZELLİKLERİ
İktisat literatüründe piyasa yapıları piyasanın tam rekabet koşullarını ne kadar sağladığına bağlı olarak değerlendirilmekte ve isimlendirilmektedir. Tam rekabet koşullarının sağlanamadığı piyasalara genel olarak eksik rekabet piyasaları denilmektedir. Tam rekabet piyasaları ve monopol diye adlandırılan tekel piyasası iki uç piyasa tipi olarak karşımıza çıkmaktadır. Piyasa ekonomisi olarak adlandırılan ekonomik sistemin işlemesi için en uygun ortamın tam rekabet şartlarında oluşturulacağı varsayılır. Fiyat ve ücret mekanizması ile arz talep dengesinin kurulmasına çalışılır.
Bu piyasada bireyler ihtiyaç olarak tanımladıkları mal ve hizmeti talep etmekte, üretim de fiyatlama-gelir mekanizması yoluyla bu talepleri karşılamak üzere yapılmaktadır. İnsanların talep etmedikleri malları almak zorunda kalmadıkları, dolayısıyla kaynakların doğru yerlere tahsis edildiği düşünülmektedir. İhtiyacını karşılayan birey talebi kesmekte, böylece faydalanmayacağı mal ya da hizmetin üretimini durdurmakta ya da sınırlandırmaktadır.
Sağlık piyasalarında sunulan hizmetlerin bir kısmı için, aşağıda açıklanacak kavramlar çerçevesinde tam kamusal ve yarı kamusal mal değerlendirmesinin yanı sıra bu mal ve hizmetlerin arz ve talebine ilişkin dışsallıklar, bilgi asimetrisi v.b. hususiyetler piyasanın işleyişinde birtakım sıkıntıları da beraberinde getirmektedir. Piyasa mekanizmasının işletilmesine çalışılan sistemlerde dahi sağlık hizmetlerinin tamamen piyasa ekonomisi tarafından üretilemeyeceği düşünülmektedir. Bir başka ifade ile sağlık hizmetleri ve piyasaları için aşağıda saydığımız özelliklerin, bu mal ve hizmetlerin piyasa ekonomisi içerisinde yeterli miktarda üretilmelerini engelleyeceği varsayılmaktadır.
1.1. Sağlık Hizmetleri Kapsamı
Dünya Sağlık Örgütü, sağlığı sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik hali olarak tanımlamaktadır (World Health Organization, Frequently Asked Question- What is the WHO definition of health?, 1946). “Sosyal yönden tam iyilik hali ” yeni ve açıklanması gereken bir kavram olarak sağlığın sadece kişisel bir olgu olmadığını, toplumsal yönünün de bulunduğuna işaret etmektedir (Fişek, 1982). Literatürde ve tıp eğitimi alanlar arasında bu tanım yaygın olarak bilinmektedir. Sağlık hizmetleri en genel ayrımla amaçlarına göre, koruyucu ve tedavi edici özellikte faaliyetlerin bütünü olarak tanımlanabilmektedir. Bu ikili ayrım rehabilite edici hizmetlerin de eklenmesiyle üçlü şekilde de karşımıza çıkmaktadır (Fişek, 1982). Bu yaygın ayrımın yanında Sağlık Hizmetlerinin konularına göre bölümlendirilmesi ve kademelerine göre sınıflandırılması da yapılmaktadır (Karakafıoğlu, 1998, s. 108-109). Konularına göre bölümlendirme ortopedi, beyin cerrahi, doğum v.b branş bazında ayrıma dayalı olarak yapılmaktadır. Kademe bazında ayrım ise, sağlık hizmetlerinin kurumlar bazında görev dağılımı yapması sonucunda, en yaygın haliyle 1./2./3. basamak kurumlar olarak ortaya çıkmaktadır.
Sağlık hizmetinin tanımının yanında sağlık yatırımları da sınıflandırmaya tabi tutulabilir.
i) Koruyucu sağlık hizmeti yatırımları
ii)Teşhis ve izlemeye yönelik sağlık hizmeti yatırımları
iii)Tedavi edici sağlık hizmeti yatırımları
iv)Araştırma ve geliştirmeye yönelik sağlık hizmeti yatırımları şeklinde sınıflanabilir.
Burada sağlık hizmetlerinin kapsama alanından ziyade bu hizmetlerin sunumunda ortaya çıkan iktisadi davranışların ortaya konmasına çalışılacaktır. Bu çerçevede sağlık hizmetlerinin arz ve talebi ile ilgili bir takım ortak noktalar belirlenebilmektedir. Ayrıca sağlık sigortacılığının çoğu ülkede kamu tarafından üstlenilmesine ve sağlıkta kamu yatırımlarının ağırlığına dair sebeplerin de incelenmesi gerekmektedir.
Ülkelerin çoğunda sağlık hizmetlerinin ve genel sağlık sigortalarının kamu tarafından finanse edilmesi sonucu, sağlık harcamalarının finansmanında en büyük rolü kamu sektörü üstlenmektedir. Toplam sağlık harcamaları finansmanında sosyal güvenlik kurumları tarafından yapılan harcamalar da devlet harcamalarına eklenirse WHO istatistiklerine göre dünya genelinde kamunun payı 2005 yılı için %59, 2007 yılı için %60 düzeyinde olmaktadır.(World Health Organization, 2005). (World Health Organization, 2010)
1.2. Özellikleri
Mal ve hizmet üretimindeki temel ayrım sebebiyle hizmetlerin şu dört özelliği (Karakafıoğlu, 1998, s. 108-109) çoğunlukla sağlık hizmetleri için de söz konusudur:
Hizmetlere İlişkin Özellikler
•Hizmetler Elle Tutulamaz, Gözle Görülemez
•Hizmetler Kaynağından Ayrılamaz
•Hizmet Kalitesi Değişkendir
•Hizmetler Depolanamaz
İktisat literatüründe mal ve hizmetlerinin çeşitli ayırıcı özelliklerinden bahsedebiliriz. Bu ayırıcı özellikler bir çok mal ve hizmet için söz konusu olabilir. Ayırıcı özellikler daha çok, bu hizmet üretimlerinin piyasa ekonomisi içindeki yeri belirlenirken ortaya çıkmaktadır.
Sağlık hizmetlerinin ortak özellikleri çeşitli başlıklar altında toplanabilir. Aşağıdaki ayrımda bunlar sekiz başlığa ayrılmaktadır (Mutlu ve Işık, 2005:45-59).
• Kamusallık Özelliği
• Yaydığı Dışsallıklar
• Yararlı Mallar Kavramı (Erdemli Mallar)
• Devlet Müdahalelerinin Boyutu
• Belirsizlik Altında Seçim Faktörü
• Asimetrik Bilgilenme Faktörü
• Hastalık Riskinin ve Tüketiminin Önceden Belirlenememesi
• Sağlık Malının Yetersiz Tüketiminin Toplumu da Etkilemesi
Bir başka ayrımda sağlık bakımının ekonomik açıdan ayırıcı özellikleri altı başlıkta sıralanmıştır (Folland, Goodman, & Stano, 2007, s. 11-14).
• Belirsizliğin Varlığı ve Boyutu
• Sigortanın Önemi
• Bilgi Problemi
• Kâr Amacı Gütmeyen Firmaların Geniş Rolü
• Eşitliğin Rolü ve İhtiyaç Kavramı(Herkese eşit verilmeli anlayışının yaygınlığı)
• Devlet Sübvansiyonları ve Kamusal Tedarik
Yine sağlık hizmeti üreten birimlerin oluşturduğu piyasada rekabet koşulları açısından piyasa mekanizmasının sınırlılıkları değerlendirimektedir. Benzer başlıklarda piyasa mekanizmasının aksama noktaları şu şekilde belirlenmektedir (Yıldırım, 1999).
• Bilgi Asimetrisi Yönünden
• Dışsallıklar ve Kamu Malları Yönünden
• Tüketici Rasyonalitesi ve Tüketici Egemenliğinin Sağlık Hizmetlerindeki Sınırlılıkları
• Rekabet ve Piyasaya Giriş-Çıkış Serbestisindeki Sınırlılıklar
• Ölçek Ekonomisi ve Tekelcilik Faktörü
• Devlet Müdahalesi Yönünden
Bu özellikler çeşitli kaynaklarda farklı başlıklarda ve sıralamada ortaya çıkabilmektedir. Sağlık hizmetleri özellikle sosyal devlet ilkesinin geliştiği yüzyılımızda ağırlıklı olarak kamu tarafından ve kamu gözetiminde üretilen iktisadi faaliyetler olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmada sağlık hizmetinin özellikleri aşağıdaki şekilde belirlenmiştir.
Sağlık Hizmetinin Özellikleri
•Dışsallıklar Yayması
•Kamusal Mal Kavramıile İlintisi
•Erdemli Mal Kavramıile İlintisi
•Ölçek Ekonomisini Gerektirebilmesi
•Üretim Şeklini ve Miktarını Belirleyen Otoritelerin Varlığı
•Bilgi Asimetrisi Faktörü
•Belirsizlik Altında Seçim Faktörü
•Hastalık Riskinin ve Tüketiminin Önceden Belirlenememesi
•Tüketim Seviyesinde Toplumsal Alt ve Üst Sınırların Bulunması
1.2.1. Dışsallıklar Yayması
Dışsallık, mal ya da hizmetin boyutu tam olarak ölçülemeyen, dolayısıyla fiyatlanamayan etkisi olarak tanımlanabilir. Bu etki olumlu etkiler anlamında pozitif olarak görülebileceği gibi olumsuzluklar anlamında negatif olarak da görülebilir. Sağlık hizmetlerinin yaydığı dışsallığın fazla olduğu kabul edilir. Özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinin sağladığı faydalar hemen ortaya çıkmamaktadır. Toplumda görülen hastalıkların görülme sıklığı ve bu hastalıkların tedavilerine uzun yıllar boyunca harcanacak kaynak miktarlarının ortalamalarını almakla belki fayda-maliyet analizi mümkün olacaktır. Yine sağlığına kavuşan bireylerin bireysel kazanımlarının yanı sıra toplam işgücüne yaptıkları katılımı ölçmek oldukça zordur. Tedavi edilen bireylerin kendi mesleklerinin de dışsallığı yoğun mesleklerden olması, bir başka belirsizlik meydana getirmektedir. Eğitim hizmeti veren bir eğitmenin tedavi edilmesiyle elde edilecek iktisadi çıkarın eğitmenin maaşı dışında toplumsal boyutunu ölçmeye kalkışmak oldukça zor olacaktır. Yine rehabilitasyon hizmeti almış bireylerin yakın çevresi ve toplumla olan uyumlaştırılmasının faydasını ölçmek kısa sürede mümkün olmayacaktır.
1.2.2. Kamusal Mal Kavramı ile İlintisi
“Tam kamusal mal”; tamamı devlet tarafından üretilen, bölünemeyen, fiyatlanamayan, faydasından bedel ödemeyenlerin dışlanamadıkları mal ve hizmetler olarak tanımlanmaktadır. Buna en çok; yargı hizmetleri, diplomasi, ulusal savunma hizmetleri gibi mal ve hizmetler örnek gösterilmektedir. Bu hizmetler yapıları gereği birden fazla kurum ya da şirket tarafından üretilmesi ve yönetilmesi mümkün görülmeyen mal ve hizmetlerdir.
Bir de üretimi farklı kurum ya da şirketler bünyesinde de yapılabilen, fiyatlanabilen, bedel ödemeyenlerin mal ve hizmetten faydalanması engellenebilen türdeki kamusal mal ve hizmetler vardır. Genel olarak eğitim ve sağlık hizmetleri bu tanıma örnek gösterilebilir.
1.2.3. Erdemli Mal Kavramı ile İlintisi
Devletin bireyleri, tüketmek için zorladığı mallara erdemli mallar denmektedir.(Stligtz, 1994:99) Kişisel tercihlerin malın faydası için yeterince ortaya çıkmadığı durumlarda erdemli mallar kavramı devreye girmektedir (Bailey, 1995, s. 28). Özellikle koruyucu hizmetler olmak üzere bir takım sağlık hizmetlerinin erdemli mallar (merit mallar) statüsünde kamu yatırımlarına gerek duyduğundan bahsedilebilir.
1.2.4. Ölçek Ekonomisini Gerektirebilmesi
Koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumu dışındaki sağlık hizmetlerinde genellikle sabit yatırım maliyetlerinin oldukça yüksek olması birim maliyetlerin katlanılabilir düzeye getirilmesi için ölçek ekonomisini gerekli kılmaktadır. Bu noktada ölçek ekonomisi, mal ya da hizmetin yeterli seviyede üretilmesi için üretecek kurumun belli büyüklüğün altında kurulamaması ve hizmetin sunumunda katlanılabilir maliyetler için belli sayıda talebin gerekliliği olarak tanımlanabilir. Ölçek ekonomisinin oluşması için kurum başına düşmesi gereken hasta sayısının yüksek olması nedeniyle sağlık kurumlarının sayısı nüfusa bağlı olarak sınırlı miktarda artmaktadır. Bu durum rekabet koşullarında aksaklığa ve tekelciliğe zemin hazırlamaktadır.
1.2.5. Üretim Şeklini ve Miktarını Belirleyen Otoritelerin Varlığı
Sağlık hizmeti sunucuları ve kurumları, devlet otoritesinin katı denetim, ruhsat ve sınırlamalarına tabidir. Bu durum piyasa ekonomisinin işlemesinde önemli bir faktör olan piyasaya giriş çıkış serbestisini, diğer birçok sektöre göre önemli ölçüde engellemektedir. Ayrıca sağlık hizmeti üreticilerinin hizmetin üretim şekli ve miktarı konusunda devlet otoritesinin dışında uluslararası akreditasyon kurumları ile ilaç ve cihaz üreticilerinin standartlarına bağlı kalma zorunlulukları bulunmaktadır. Ruhsat, denetim ve akreditasyon sağlayan kurumların çokluğu, bu mekanizmaların geçilmesinde yaşanacak zorluklar sebebiyle yeni girişimcilerin piyasaya dahil olmasını güçleştirme potansiyeli taşımaktadır. Bu durum rekabet koşullarının oluşmasında sorunlara yol açmaktadır.
1.2.6. Bilgi Asimetrisi Faktörü
Bilgi asimetrisi, işlemin taraflarından bir ya da birden fazlasının diğer kişi ya da kişilerden daha iyi bilgiye sahip olması durumu olarak tanımlanabilir (Kaul & Conceiçao, 2006, p. 612). Mal ya da hizmetin arz ve talep edenleri arasında bilgi yönünden yakınlık her iki tarafın da daha sağlıklı karar vermelerinde etkili olmaktadır. Taraflardan birinin mal ya da hizmet hakkında diğerine göre çok daha fazla bilgi sahip olması diğerini etkileme ve yönlendirme imkânı sunmakta, rekabet koşullarının ve iktisadi etkinliğin azalmasına sebep olmaktadır. Sağlık hizmetlerinde arz edenin talep edene göre çok daha fazla bilgisi bulunmaktadır. Bu durum diğer birçok sektöre göre çok daha büyük boyuttadır. Bilgi asimetrisi, sağlık piyasalarının ayırıcı bir özelliği olarak karşımıza çıkmaktadır.
1.2.7. Belirsizlik Altında Seçim Faktörü
Sağlık hizmetini verenler ve talep edenler arasında bilgi asimetrisinin varlığı sebebiyle sağlık hizmetini talep eden hasta çok az bilgi sahibidir ve sağlık hizmetini alıp almama konusunda belirsizlik altında seçim yapmak durumunda kalmaktadır. Hasta, doktora başvurduktan sonra kendisine sunulan hizmetleri ne kadar ve ne süre ile alacağına kendisi karar vermemektedir. Belirsizlik altında seçim, hizmeti arz edenler için de geçerli olmaktadır (Folland, Goodman, & Stano, 2007, s. 12). Sağlık birimleri standartlaşmış bazı yol ve yöntemler dışında hangi tedavi yönteminin ne sonuçlar vereceğini kesinlik derecesinde tahmin edemezler. Bilgi asimetrisi ve belirsizlik altında seçim kavramları tüketicilerin piyasayı ve üretilecek hizmetleri yönlendirme kabiliyetlerini sınırlandırmaktadır.
1.2.8. Hastalık Riskinin ve Tüketiminin Önceden Belirlenememesi
Hizmetler üretimleri itibariyle mallar gibi depolanabilir özellikte değildir. Bu yüzden sağlık hizmetleri depolanamaz. Sağlık malları ise bazı süre kısıtlarına bağlı olarak depolanabilmektedir. İstatistikî veriler bu hizmetlerin ve malların ne çapta üretim ve kullanıma hazır halde tutulması gerektiği konusunda bazı veriler vermektedir. Ancak hem sağlık malları hem de sağlık hizmetlerinin ne kadarına gereksinim duyulacağına ilişkin net veriler elde edilememektedir. Sağlık hizmetlerinde kullanılan istatistikler talep seviyesinin belirlenmesinin yanı sıra yaşanılabilecek talep artışlarına karşı ne kadarlık bir arzın hazırda bekletileceği ile ilgilidir. Yani “ne kadar atıl kapasite oluşturmalıyım” sorusuyla karşı karşıya bulunulmaktadır. Bunun nedeni, hastalık risklerinin ve tüketim seviyelerinin birçok mal ve hizmete göre daha zor belirlenmesinden kaynaklanmaktadır. Zaman zaman ortaya çıkan salgınlar, değişken hava ve yaşam koşulları, çeşitli kaza ve afetler ile savaşlar sağlık hizmetlerine olacak talebin kestirilmesini, dolayısıyla optimum sağlık hizmeti arzının tespitini güçleştirmektedir.
1.2.9. Tüketim Seviyesinde Toplumsal Alt ve Üst Sınırların Bulunması
Sağlık hizmetleri çoğunlukla pozitif dışsallık yayan hizmetlerdir. Sağlık hizmetini yeterli alan kişiler hem bireysel olarak fayda sağlamış olurlar hem de toplumsal faydaya sebep olurlar. Sağlık hizmetlerinin yetersiz alınması ise bireylerin bir takım maliyetlere katlanmasının yanı sıra topluma da maliyetler getirmektedir. Sağlıksız bireylerin yaşadığı toplumda sağlıklı bireylerin de sağlıklarının bozulma riski büyük olmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yaydığı pozitif dışsallıklar sebebiyle ayrılan kaynakların sürekli arttırılmalarını istemenin ve yatırımları bu yöne kaydırmanın bir takım negatif dışsallıklarının da olabileceği unutulmamalıdır. Kaynakların giderek büyük oranda sağlık hizmetlerine aktarılması, diğer alanlara kaynak aktarımlarını etkileyecektir. Eğitim, gıda, barınma, güvenlik, sosyal harcamalar v.b diğer alanlara kaynak aktarımı ile sağlık hizmetlerine aktarım arasında dengenin nasıl kurulacağı iktisadi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.
1.3. SAĞLIK HİZMETİ ÖZELLİKLERİNE İLİŞKİN GENEL DEĞERLENDİRME
Ekonomistlerin piyasa mekanizması veya diğer bir başka modeli önerirken hedefleri; toplumun ihtiyaç ve isteklerinin maksimum düzeyde karşılanması ve kaynakların toplum için maksimum refahı sunacak şekilde harcanması olmaktadır. Piyasa ekonomisi bu hedef için bir model olmakla birlikte her türlü mal ve hizmet için uygunluğu henüz kanıtlanmamıştır. Ekonomik sistemin yürütücüleri, ayırıcı özellikleri sebebiyle bir kısım mal ve hizmetlerin devlet ağırlıklı olarak üretilmesine izin vermektedir. Bu mal ve hizmetler ayırıcı özellikleri sebebiyle piyasada yeterli üretim ve dağıtım seviyesine ulaşamayacağı öngörülen mal ve hizmetlerdir. Devletin bu üretimleri, kamusal mal ve hizmet tanımları çerçevesinde değerlendirilmektedir. Ayırıcı özelliklerin tanımlanması piyasa ekonomisi kurallarının işlemesine aykırı gibi gözükse de aynı zamanda piyasa mekanizmasına uygun alanların ayrıştırılması neticesini de vermektedir. Böylece bu ayrıştırma piyasa ekonomisi kurallarının yerleştirilmesi açılarından daha fazla imkân sağlamaktadır. Bu arada piyasa mekanizmasının dışarıda tuttuğu mal ve hizmet üretimleri için sürekli bir arayışı geçerli kıldığından da bahsedilebilir. Yani üretilmeleri için kamu yatırımları istenilen alanlar da sürekli yeniden ele alınmaktadır. Teknolojik imkân ve yeni pazarlama tekniklerinin taranması suretiyle bu alanların piyasa mekanizması içerisine alınması çalışmaları sürdürülmektedir. Buna göre, kamu tarafından ağırlıklı üretimleri devam eden alanlar ve bu arada sağlık hizmetleri de sürekli incelenmekte ve piyasa ekonomisi içerisinde özel sektör tarafından yeterli üretilmeleri mümkün kılınan kısımlar parça parça da olsa devredilmektedir. Bu sayede, bu mal ve hizmetlerin üretim ve dağıtımlarında etkinliğin ve kalitenin arttırılmasına çalışılmaktadır.
Yukarıda sayılanlar çerçevesinde, sağlık hizmetlerini piyasa ekonomisinin dışına çıkaran ayırıcı özelliklerin belirlenmesi çalışmaları, aslında bu alandaki üretimlerin piyasa mekanizması içerisine alınmasını engelleyen, asıl sorunların tespiti ve çözüm çalışmalarını içermektedir. Ayrıca bu çaba, ayrıştırılabilecek ve piyasa mekanizmasına dahil edilebilecek hizmet tipleri ya da branşları tespit etme sonucunu da doğurabilecektir. Elbette bütün bu çalışmaların amacı mutlak özelleştirme çabası değildir. Sadece mevcut teori ve uygulamada olan pratikler çerçevesinde daha kaliteli, etkin ve yaygın sağlık hizmetinin nasıl üretilebileceği bilgisine ulaşma çabasıdır.
Sağlık hizmetlerinin piyasa mekanizmasından koparılıp kamuya bağlanması ya da tam tersi bir uygulamanın getireceği avantajların yanı sıra muhtemel aksaklıklara ilişkin analizlerin yeterli düzeyde yapılması önem arz etmektedir. Ayırıcı özelliklerin, yeterli kapsayıcılıkta ancak abartılı olmayan tanımlamalarla ve mümkün olduğu kadar ayrıntılı olarak, incelenmesi çabalarının sürdürülmesi gerektiğini düşünüyoruz.
2 Kaynakça
Bailey, Stephan J. Public Sector Economics. Birinci Baskı. Londra: Macmillan Press, 1995.
Fişek, Nusret. «Sağlık Hizmetleri Ve İşçi Sağlığı Ailelerinin Sağlık Sorunları.» Düzenleyen Türk-İş Yayınları. Modern Yönetim Semineri. 1982. http://ankararefakat.net/drupaltr/drupal-5.2/?q=node/12 (12 28, 2008 tarihinde erişilmiştir).
Folland, Sherman, Allen C Goodman, ve Miron Stano. The Economics of Health and Health Care. Fifth Edition. New Jersey: Pearson Prentice Hall, 2007.
Karakafıoğlu, Mehmet. Sağlık Hizmetleri Pazarlamas. İstanbul: İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi Yayını, 1998.
Kaul, Inge, and Pedro Conceiçao. The New Public Finance. New York: Oxford University Press, 2006.
World Health Organization. 2005. http://www.who.int/nha/pie_chart_%202005.pdf.
—. Frequently Asked Question- What is the WHO definition of health? New York: Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, 1946.
—. «National Health Accounts.» World Health Organization. 2010. http://www.who.int/nha/use/pie_2007-full.pdf (3 28, 2011 tarihinde erişilmiştir).
Yıldırım, H. Hüseyin. «Piyasa, Sağlık Bakımı ve Piyasa Başarısızlıkları.» Amme İdaresi Dergisi. 1999. http://www.absaglik.com/hhy_piyasa.pdf (01 12, 2009 tarihinde erişilmiştir).
Bu Konuyla İlgili Daha Fazla Bilgi İçin: MKM Yayınlarından çıkan "Sağlık Piyasası ve Etik" Adlı kitap incelenebilir. İncelemek Linki..
