TÜRKİYE’DE SAĞLIK SİGORTA SİSTEMLERİNİN UYUMLAŞTIRILMASI

Görüntüleme Sayısı

: 16362 Görüntüleme

İçerik Türü

1.Seviye Araştırma

Yazar/lar

Ferhat SAYIM
Burak ERTAŞ

İlgili Ders/Eğitimler

Sağlık Yönetimi
Sağlık Ekonomisi

TÜRKİYE’DE SAĞLIK SİGORTA SİSTEMLERİNİN UYUMLAŞTIRILMASI

Bu çalışma Yrd.Doç.Dr.Ferhat SAYIM Yönetiminde Yüksek Lisans Öğrencisi Burak ERTAŞ tarafından hazırlanmıştır.(2007)

www.hastaneyonetimi.net

FİHRİST

Giriş

1. Sağlık Harcamaları ve Finansmanı

1.1 Kamu Sağlık Finansmanı

1.1.1 Sağlık Bakanlığı Finansmanıve Harcamaları

1.1.2 Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

1.1.3 Bağ-Kur Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

1.1.4 Emekli Sandığı Sağlık Finansmanıve Harcamaları

1.1.5 Aktif Çalışan Memurların Sağlık Finansmanıve Harcamaları

1.1.6 Milli Savunma Bakanlığı ve Türk Silahlı Kuvvetlerinin Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

1.2 “506” Sayılı Kanunun Geçici 20. Maddesine Göre Kurulan Sandıklar

2. Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Modellemesi

3. Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı

3.1 Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Sayılanlar

3.2 Sağlık Yardımlarından Koşulsuz Yararlanma

3.3 Genel Sağlık Sigortası Kapsamı Dışında Tutulanlar

3.4 Sosyal Güvenlik Kurumuna Borcu Olanlar

4. Genel Sağlık Sigortası Sisteminin Özellikleri

4.1 Primler, Finansman ve Geri Ödeme Sistemleri

4.1.1Teminat Paketi

4.2 Genel Sağlık Sigortası Prim Oranları

4.3 Sigortalının Yararlanacağı Sağlık Hizmetleri ve Katılım Payı Tutarları

4.4 Ödediği Katılım Payını Geri Alabilecek Kişiler

4.5 Katılım Payı Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler

4.6 Hizmet Basamakları ve Sevk Zinciri

4.7 Sağlık Hizmetinden Yararlananların Göstereceği Belgeler

4.8 Sağlık Hizmetlerinin Bedellerinin Tespiti

4.9 Sosyal Güvenlikte Tek Numara

4.10 Sağlık Hizmeti Sunucularına İdari ve Cezai Yaptırımlar

4.11 Sahte Belge ile Sağlık Hizmeti Alanların Durumu

4.12 Estetik Ameliyat ve Estetik Diş Tedavileri

5. Kurumsal Yapı

6. İzleme, Değerlendirme ve Denetim Mekanizmaları

7. Bilgi Teknolojileri Alt Yapısı ve Kullanımı

8. Hizmet Satınalma Mekanizmaları ve Yöntemleri

9. Sağlık Hizmetlerinin Maliyetlerinin ve Ücretlerinin Belirlenmesi

10. Tıbbi Müşavirlik, Araştırma - Geliştirme ve Sürekli Kalite İyileştirme Çalışmaları

11. Genel Sağlık Sigortası Sisteminin Getirdiği Yenilikler

11.1 Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları Kolaylaştırıldı

11.2 18 Yaşına Kadar Çocukların Sağlık Harcamalarını Devlet Karşılayacak

11.3 Sigortalının Başlanılan Tedavisi Kesilmeyecek

11.4 Sigortalı Otelcilik Ücreti Dışında Ücret Ödemeyecek

11.5 Tüp Bebek Tedavi Masrafları Karşılanacak

11.6 Sigortalı İstediği Hastaneye Gidebilecek

11.7 Yurtdışındaki Tedavi Ücretleri Bazı Hallerde Ödenebilecek

11.8 Sözleşme Yapmamış Sağlık Kuruluşlarından da Yararlanılabilecek

11.9 Sağlık Hizmeti Sunucularının Alacaklarının Tahsili Kolaylaştırıldı

12. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

12.1 Neden Tamamlayıcı Sağlık Sigortası?

12.2 “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” Nedir?

12.3 “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”nda Dünya Deneyimi

12.4 Türkiye İçin Önerilen Model

12.5 “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”nın Fırsatları ve Tehditleri

Sonuç

Kaynakça

Giriş

1990’lı yıllardan bugüne süregelen, sağlık hizmetlerinin; finansman, hizmet sunumu, organizasyon, insan gücü, bilgi teknolojisi ve yasal altyapı gibi parçalarından oluşan bir bütünle yeniden yapılandırma süreci, yeterince olgunlaşmıştır. Başlangıçta, DPT ve Sağlık Bakanlığı tarafından ortaya konulan çözüm önerileri; artık, sektörün tüm taraflarınca oluşturulan tartışma ve üretim platformlarında, ülkemiz sağlık sektörünün sorunlarına tutarlı, kalıcı ve uzun erimli çözümler bulabilmek amacıyla, dünyadaki gelişmeleri de izleyerek, katılımcı bir sürece girmiştir.[1]

Ülkemizde yıllardır hep söylenen ancak bir türlü hayata geçirilmesi mümkün olmayan sosyal güvenlik reformu, Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ve Sosyal Sigortalar ile Genel Sağlık Sigortası Kanununun yürürlüğe girmesi ile son aşamaya gelmiştir. Sosyal güvenlikte norm ve standart birliğini sağlayarak, sistemi disiplin altına almayı amaçlayan bu reform üç aşamadan oluşmaktadır. [2]

Reformun birinci aşaması ile halen ülkemizde birbirinden farklı şekilde sigortalılık hizmeti sunan kurumlar olan, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve SSK kaldırılarak; bu üç kurumun sunduğu hizmetleri tek başına sunacak bir yapı oluşturulmaktadır. Bu amaçla hazırlanan 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu 20.05.2006 tarih 26173 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiş ve Sosyal Güvenlik Kurumunun oluşturulması için gereken 3 yıllık bir sürecin ilk adımı atılmıştır. Gerçekleştirilen bu yasal düzenleme ile mevcut sosyal güvenlik kurumlarındaki verimsiz hantal yapının yerine, bilişim teknolojisini sonuna kadar kullanarak daha hızlı, standartları sağlanmış, kaliteli hizmet sunan bir sosyal güvenlik sistemi oluşturulması amaçlanmaktadır. [3]

Reformun ikinci aşamasında bu üç kurumun işleyişinin yeniden düzenlenmesi suretiyle, hizmet sunulan kesimler için bazı farklı uygulamalar giderilmeye çalışılmıştır. Bu amaçla 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu, 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu, 2829 sayılı Kanun ve 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu ve diğer bazı kanunların[4] ilgili hükümlerinin kaldırılıp Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu olarak tek bir düzenleme haline getirilmiştir. Bu Kanun ile sigortalı kapsamına dahil olan kişiler, sağlanacak haklar, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemleri belirlenmiştir. Yapılan bu düzenleme ile toplumun daha geniş kesimlerinin daha kapsamlı şekilde sağlık güvencesi altına alınması ve aynı şartlarla karşılaşan insanların hepsine devlet tarafından aynı sosyal güvencenin sağlanmasını temin amacıyla, norm ve standart birliği getirilmesi amaçlanmıştır.[5]

Reformun üçüncü aşamasını ise sosyal güvenlik sistemi ile bütünleşik bir yapıda sosyal yardımlara ilişkin temel ilkeleri, yapılacak sosyal yardımları, primsiz ödemeleri, bu yardım ve ödemelerden yararlanacak kişileri, yararlanma koşullarını belirlemek üzere Sosyal Yardımlar ve Primsiz Ödemeler Kanununun çıkarılması oluşturmaktadır. Yapılacak bu yasal düzenleme ile sosyal yardımlara ilişkin ulusal ortak veri tabanının oluşturulması, bu alandaki kamu kaynağının etkin kullanılması ve objektif yararlanma ölçütlerine göre adil ve ulaşılabilir kılınması amaçlanmaktadır. Bu suretle ülkemizde bütün vatandaşlar, sosyal güvenlik çatısı altına alınmaya çalışılmaktadır.[6]

Bu yapılanmanın temel amacı ülkede sağlık hizmetlerine erişimini; herkes için risk paylaşım ilkesine ve hakkaniyete dayalı olarak; üst düzeye çıkarmak ve sağlık alanında tam finansal koruma mekanizmalarını kurmaktır. Bu başlığın altında üç temel hedef bulunmaktadır.[7]

Sağlıkta hizmet sunumu ve finansman boyutlarının birbirinden ayrılması, mevcut entegre sistemi ayrıştıracak ve günümüzdeki kumanda ve kontrol mekanizmalarının yerine geçecek, sağlık hizmeti ile mali kaynak arasında sözleşmeye bağlı ilişkiyi kuracaktır. Bu bağlamda genel sağlık sigortasına özgü ayrı özerk bir kurumsal yapının oluşturulması gerekmektedir. Bu nitelikte bir değişimin sağlık hizmeti verenlere yeni teşvikler yaratarak verimlilik yönünde kazanımlar sağlaması beklenirken, hakkaniyetli bir sistemin kurulmasına yol açacaktır. Kişi başına harcamaların daha üniform ve eşit hale gelmesi ile sözleşmeler şeffaflaşacaktır.[8]

Daha fazla hakkaniyetin sağlanabilmesi için nüfusun %100’ünün sağlık sigortası kapsamına alınması zorunlu bir basamak olarak görülmektedir. Hakkaniyet ilkesinin tamamen yerleştirilebilmesi için nüfusun tamamının sağlık sigortası şemsiyesi altına alınmasının yanı sıra, hizmet harmonizasyonu ve giderlerin finansmanı için daha geniş maddi katılım ve hizmet sunumu gerekecektir. Tüm nüfusu kapsayan sigorta yapısı sağlık sistemi (halk sağlığı hizmetleri hariç) sürekli ve belirsiz bir kaynak aktarımı gereğini ortadan kaldıracağı gibi, hizmeti satın almada birleştirilmiş güç oluşturacak ve fiyatların belirlenmesine yansıyacak, gider azaltıcı etkisine bağlı olarak sistemin verimliliğini arttıracaktır.[9]

Üçüncü hedef ise bunları destekleyici mahiyette olup, bireyin sigortasının yapılabilirliği ve hizmet kullanımı ile ilgili bilgileri eşleştirmeyi mümkün kılan yönetim bilgi sistemi ve ortak veri tabanının geliştirilmesidir.[10]

Bir ülkede sağlık sisteminin iyi bir şekilde çalışabilmesi:

· Nitelik ve nicelik olarak yeterli düzeyde sağlık hizmetleri arzının piyasaya sunulması,

· Sunulan bu hizmetlerin tüm sosyal gruplara ve bireylere en iyi şekilde ulaştırılabilmesiyle mümkün olabilir.[11]

Türk sağlık sisteminin temel özelliklerinden biri, gerek hizmet sunumu, gerekse finansmanı açısından farklı rejimlerden oluşmuş olmasıdır. Şöyle ki, sağlık hizmetleri bir yandan ve ağırlıklı olarak kamu veya sosyal güvenlik kurumları; öte yandan da özel sektör tarafından sunulurken, iki sektörde de birbirinden farklı yöntemler uygulanmaktadır. Ulusal Sağlık Hesapları Çalışmasının sonuçlarının kesinleşmesi ve kamuoyu ile paylaşılmasına müteakiben bu konuda daha sağlıklı analizler yapılabilecek ve daha doğru bilgilere ulaşılabilecektir.[12]

Bu çalışmamızda, sosyal güvenlik kurumu kapsamındaki sağlık sigorta sistemleri (Genel Sağlık Sigortası), özel sağlık sigorta sistemleri ve özel vakıf sağlık sigorta sistemlerinin; yapılan ve yapılması planlanan sağlık güvenlik reformları sonucunda alacağı roller ve birbirleri ile olan uyumlarını değerlendirdik.

1. Sağlık Harcamaları ve Finansmanı

1.1 Kamu Sağlık Finansmanı

Türk sağlık finansman sistemi son derece karmaşık bir yapıya sahiptir. Mevcut durum gerçekçi bir planlamanın sonucu olmaktan çok, zaman içindeki gelişmelerin bir sonucudur. Türk sağlık sistemindeki aktörler kamu, yarı kamu, özel ve vakıf kuruluşlarından oluşmuştur. Bu aktörler arasındaki ilişkiler iyi düzenlenmemiş ve yapılandırılmamıştır. Sağlık sektöründe doğrudan veya dolaylı yer alan kuruluşlar vardır ve bunlar politika geliştirme, sağlık hizmeti verme, sağlık hizmeti finansmanı veya sağlık hizmetlerinin verilmesindeki yönetici rolleri itibarı ile gruplandırılmıştır. Türk sağlık sisteminde kamu sektörü içinde hizmet sunumu ve finansmanı çok farklı kurum ve rejimler altında karşımıza çıkmakta olup bunlar:[13]

Kamu Kurumları:

a) Sağlık Bakanlığı

b) Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı

c) Milli Savunma Bakanlığı

d) Diğer Bakanlıklar

e) Üniversiteler

f) Kamu İktisadi Teşekülleri

g) Belediyeler

h) Vakıflar

i) Bankalar

j) Fon İdareleri

Sosyal Güvenlik Kurumları:

a) Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)

b) Bağ-Kur

c) Emekli Sandığı

d) Banka Sandıkları olarak sınıflandırılabilir.

Sağlık finansmanının devlet bütçesi, sosyal güvenlik kuruluşlarının gelirleri ve kişisel harcamalar olarak sınıflandırılabilecek üç değişik kaynaktan sağlanması ciddi adaletsizliklere yol açmaktadır. Devlet bütçesi doğrudan sağlık sistemine ve bunun dışında özellikle SSK dışındaki diğer sosyal güvenlik kurumlarının sağlık harcamalarına bu kurumların prim gelirleri dışında önemli ölçüde kaynak aktarmaktadır. Sigorta üyelikleri çalışma statülerine (işçi, bağımsız çalışan, devlet memurları) göre bölünmüş olup, nüfusun azımsanamayacak bir bölümü tamamen kapsam dışı kalmaktadır. Yeşil kart uygulamasında kısmi bir finansman koruması mevcuttur. Kamu hastanelerinde ve son dönemde birinci basamak sağlık birimlerinde döner sermaye uygulaması bu sağlık kuruluşlarına ciddi bir gelir kaynağı olmakla birlikte, hizmetin alınmasında önemli bir baraj oluşturmaktadır. Sağlık sigortası güvencesine sahip olmayanlar cepten ödeme yapmak zorunda kalmaktadır. Bu kimseler sağlıklı oldukları dönemde prim yatırmamakta, fazla büyük boyutlu olmayan sağlık giderlerini cepten karşılamakta, ancak giderleri fazla olan bir sağlık problemi ile karşı karşıya kaldıklarında bir şekilde sosyal güvenlik sistemine dahil olmakta ve önceden paylaşmamış oldukları risklerin karşılığını alarak, aktüeryal dengeye olumsuz yük getirmektedirler. Özel sağlık kuruluşlarından hizmet almak, kamu sigortaları ve kuruluşları tarafından da kısmen karşılanmakla birlikte, büyük ölçüde özel sağlık sigortasının varlığını veya cepten ödemeyi zorunlu kılmaktadır.[14]

Türkiye nüfusunun değişik katmanları arasında sağlık hizmetleri açısından sosyal güvencenin sağlanmasında sigorta sistemleri arasında önemli farklılıklar vardır. Tüm kamu sağlık sigorta uygulamalarının eşdeğer olduğu iddia edilmesine rağmen (sigortadan ziyade ödeme muafiyeti sağlayan Yeşil Kart uygulaması buna dahil olmak üzere) aslında, finansal katkı sağlama metodu, sağladığı olanaklar, gelire göre tahakkuk ettirdikleri primler, kabul ettikleri harcama tutarı ve sağladıkları finansal koruma bakımından ciddi farklılıklar göstermektedirler. Yalnızca SSK modeli tüm bakım masraflarını kapsamakta, diğer tüm modeller yalnızca fiyatlara karşı sigortalamaktadır. SSK bakım giderlerini dışarıdan sübvansiyon almadan veya çok az destekle sadece topladığı primlerle karşılayabilen tek kuruluştur. Kamu sübvansiyonu büyük ölçüde gelir düzeyi yüksek gruplar tarafından kullanılmakta olup, fakir kesim sübvansiyonlardan daha az yararlanmaktadır.[15]

Sağlık sistemi, mevcut kaynaklarını da çok verimsiz kullanmaktadır. Parçalanmış bir şekilde paralel olarak sunulan hizmetler dikey yapıda da tekrarlanmış hizmet sunumuna yol açmakta, kaynaklar yeteri kadar etkili kullanılamamaktadır. Kaynaklar orantısız olarak hastanelerde yoğunlaşmış olup, birinci basamak hizmetlere çok sınırlı kaynak aktarılmıştır, kötü yönetilmektedir ve kaliteleri şüphelidir. Sonuç olarak hastane poliklinikleri birinci basamak sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyan hastalar ile dolup taşmaktadır. Tüm hizmet sunucular, tedavi edici hizmetlerin sağlanmasına yoğunlaşmıştır. Son dönemde SSK tarafından sunulan sınırlı hizmetler hariç bir tek Sağlık Bakanlığı koruyucu ve halk sağlığı hizmetlerini sağlamaktadır, ancak Bakanlık bütçesinden bu hizmetlere ayrılan pay oldukça az olup (sektör göz önüne alındığında daha da az ) son yıllarda ayrılan pay gittikçe düşmektedir.[16]

1.1.1 Sağlık Bakanlığı Finansmanıve Harcamaları

Türkiye Cumhuriyeti’nin sağlık politikalarını yürütmekle görevli olan Sağlık Bakanlığı, koruyucu sağlık hizmetlerinin yanında birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunan en önemli kamu kuruluşudur. Başta devlet memuru ve emeklileriyle bunların aile bireylerine, ayrıca sağlık güvencesi altında olsun olmasın tüm ülke halkına sağlık hizmeti sunar ve gelirleri “Genel Bütçe” “Döner Sermaye” ve “Fon” gelirlerinden oluşmaktadır.[17]

Sağlık Bakanlığı’nın harcamalarının verilen hizmetin fonksiyonuna göre, yani hangi faaliyet alanına göre ne kadar harcama yapılmış olduğunun bilinmesi de son derece önemlidir. Zira yürütülmüş olan sağlık politikalarının analizi ve de gelecekte izlenecek politikaların daha isabetli oluşturulabilmesi için bu sınıflama büyük önem taşır. Sağlık Bakanlığı kaynaklarının, döner sermaye gelirleri dahil olmak üzere, çok büyük bir kısmı hastane hizmetlerine ayrılmaktadır. Nitekim, 1992 yılında toplam harcamalara oranı % 51 olan hastane harcamaları sürekli artarak 1996 yılında % 62, 1998 yılında da % 64’e kadar yükselmiştir. Bu yüksek oranlar, sevk zincirinin çalışmadığı ülkemizde, hastaların her türlü talepleri için pahalı olan hastanelere başvurmak durumunda olduğu gerçeğini yansıtmaktadır. Hastanelerin poliklinik hizmeti de sunmasının buradaki rolünün unutulmaması gerekmekle birlikte, Türkiye’de birinci basamak hizmetlerinin güçlendirilmesi kaynak israfının önlenmesi için ne denli öncelikli olduğunu göstermektedir. Bu arada, hastane harcamaları içinde “döner sermaye paylarının” da giderek artışının vurgulanması bir diğer gelişmedir. Hastane harcamalarından sonra ikinci sırayı alan, hastane dışı ayakta tedavi harcamalarının oranı ise, 1992 yılında %24 ilken, 1993 yılında %27’ye yükselmiş, ancak daha sonraki yıllarda %22 seviyelerine gerilemiştir. Üçüncü sırayı alan “eğitim harcamaları” payı, 1992 yılında %17 iken, yıllara göre dalgalı bir seyir takip etmekle beraber genelde gerileyerek %13’ler düzeyine düşmüştür.[18]

1.1.2 Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Finansmanıve Harcamaları

Bir hizmet akdine bağlı olarak çalışan sigortalılar ile emekli, dul ve yetimlerine ve bunların aile bireylerine sağlık hizmetleri sunan SSK, bu hizmeti öncelikle kendi sağlık tesislerinden karşılamaktadır. Ancak, kendi tesislerinin olmadığı veya yetersiz olduğu yerlerde de gerek diğer kurumlardan, gerekse özel sağlık kuruluşlarından hizmet satın almak suretiyle görevini yerine getirmeye çalışmaktadır. Harcamalarını sigortalıların ve işverenlerin ödemiş olduğu sağlık sigortası primleriyle finanse etmeye çalışan SSK’nın sağlık harcamaları ve finansman dengesi ayrıntılarıyla aşağıda sunulduğu gibidir.[19]

· SSK Sağlık Harcamaları

SSK tarafından gerçekleştirilen toplam sağlık harcaması, cari fiyatlarla 1992 yılında 7.3 trilyon TL dolayında iken, hızla artarak 1996 yılında 87.9 trilyon TL, 1998 yılında da 406.2 trilyon TL dolayına yükselmiştir. Yani bu süreç içinde SSK sağlık harcamaları cari fiyatlarla 56 kat dolayında artış kaydetmiştir. Nominal olarak böylesine artış göstermiş olan SSK sağlık harcamalarının reel artış oranlarının hiç de öyle olmadığı görülmektedir. Şöyle ki; 1992 yılında 100 olan reel artış oranı, 1998 yılında da 156.4 olabilmiştir. Yani yukarıdaki artışın tamamen fiyat artışlarından yani enflasyondan kaynaklanan rakamsal artışlar olduğu ortaya çıkmaktadır. SSK sağlık harcamalarının çok önemli bir kısmını, (yaklaşık üçte ikisini) kendi sağlık tesislerinde gerçekleştirilmiştir. Geriye kalanın büyük bir kısmını hariçteki sağlık tesislerinde, görece daha az bir kısmını anlaşmalı hekimler nezdinde gerçekleştirilmiştir.[20]

1.1.3 Bağ-Kur Sağlık Finansmanıve Harcamaları

Bağımsız çalışanlara sigorta hizmetleri vermek üzere 1972 yılında kurulan ve 1985 yılında başlatmış olduğu sağlık hizmetlerini kademeli olarak geliştirerek 1988 yılı sonunda tüm mensuplarına yaygınlaştırmış olan Bağ-Kur; sağlık hizmetlerini satın alma yoluyla sağlayıp, topladığı sağlık primleriyle finanse etmeye çalışmaktadır.[21]

· Bağ-Kur Sağlık Harcamaları ve Dağılımı;

1992 yılında 524.2 milyar TL dolayında olan toplam sağlık harcaması, SSK ve Sağlık Bakanlığı harcamalarına göre çok daha hızlı bir artış kaydederek 1998 yılında da 201.3 trilyon TL dolayına yükselmiştir. Yani bu dönemde Bağ-Kur Sağlık harcamaları cari fiyatlarla 384 kat artmıştır. Aynı dönemdeki reel artış oranları da, 1993 yılında % 27.8, 1998 yılında da % 982 gibi yine çok yüksek düzeyde gerçekleşmiştir.[22]

1.1.4 Emekli Sandığı Sağlık Finansmanıve Harcamaları

Devlet memurlarının emeklileri, dul ve yetimleri ile bunların bağımlılarına öncelikle devlete ait sağlık kuruluşlarında satın alma yöntemi ile sağlık hizmeti sağlayan Emekli Sandığı Bağ-Kur gibi bir finans kurumu özelliğindedir. Emekli Sandığının finansman kaynağının aktif memurlardan alınan primler olmasına rağmen, bu kurum “sağlık primi” adı altında bir prim almamaktadır. Yani “ihtiyarlık” ve “sağlık” için tek bir kalemde alınan primler finansman için kullanılmaktadır. Uygulamada Emekli Sandığı bütçesi, sanki devlet bütçesiyle birleşikmiş gibi bir yapı kazandırılmıştır. Yani açıklara otomatik olarak genel bütçeden karşılanır bir özellik kazandırılmıştır.[23]

· Emekli Sandığı Sağlık Harcamaları;

Cari fiyatlarla 1992 yılında 1.5 trilyon TL dolayında olan Emekli Sandığı sağlık harcamaları, hızla artarak, 1998 yılında da 187.0 trilyon TL olmuştur. Enflasyona bağlı olarak çok yüksek görülen bu nominal artışa karşılık, reel artış hızları, 1993’te %19.9, 1998 yılında da %53.8 olmuştur.[24]

1.1.5 Aktif Çalışan Memurların Sağlık Finansmanıve Harcamaları

657 Sayılı Devlet Memurları Kanununa göre aktif olarak çalışmakta olan devlet memurları ile bunların bağımlılarına, konsolide devlet bütçesi (genel bütçeli+katma bütçeli kuruluşlar) içinde yer alan kurumlar tarafından yapılan sağlık harcaması, cari fiyatlarla 1992 yılında 2.9 trilyon TL dolayında iken, yine diğer kurum harcamalarında olduğu gibi, hızla artarak 1998 yılında da 168.3 trilyon TL dolayına yükselmiştir.[25]

1.1.6 Milli Savunma Bakanlığı ve Türk Silahlı Kuvvetlerinin Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

Milli Savunma Bakanlığı (MSB) ve Türk Silahlı Kuvvetlerinin (TSK) 926 Sayılı Türk Silahlı Kuvvetleri Kanununa göre görev yapan subay, astsubay ve bunların emekli, dul ve yetimleri ile silah altındaki er ve erbaşlara sağlık hizmeti verirken sağlık harcamaları yapmaktadır. 1992 yılında, cari fiyatlarla 2 trilyon TL dolayında gerçekleşen sağlık harcamaları, 1998 yılında da 134 trilyon TL’ye ulaşmıştır. 2002 yılı verileri gözönünde bulundurulduğunda kamu sosyal güvenlik kuruluşları ve Maliye Bakanlığı tarafından kişi başına ortalama yaklaşık 236 Milyon TL (SSK 157 Milyon TL, Emekli Sandığı 763 Milyon TL) tedavi edici sağlık harcaması gerçekleştirildiğini ortaya koymaktadır. Bu da Kurumlar arası hizmet sunumu ve harcama dengesizliğine dikkati çekmektedir.[26]

Beş Yıllık Kalkınma Planı bu alanda da daha önceden yapılmış benzer önerileri geniş anlamda tekrar gündeme getirmektedir. Bu program nüfusun tamamının sağlık güvenliği şemsiyesi altına alınmasını, finansman ile hizmet sunumunun ayrılmasını, yönetimin desantralizasyonunu, hastane yönetimlerine özerkliği, maliyet etkili birinci basamak hizmet sunumunu ve koruyucu hizmetlere yeniden odaklanmayı, daha etkili bir sevk sisteminin geliştirilmesini ve hizmet sunum ihtiyaçlarını üretimle ilişkilendirmeyi ve insan gücünün daha iyi yönetilmesi kavramlarını öngörmektedir.[27]

1.2 “506” Sayılı Kanunun Geçici 20. Maddesine Göre Kurulan Sandıklar

Banka ve benzeri kurumlar kendi vakıflarını(sandıklarını) kurarak sağlık sigorta hizmetini üstlenmektedir. İlgili kanunda yer alan bu sandıklar:[28]

Akbank T.A.Ş Mensupları Tekaüt Sandığı Vakfı
Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi Memurlar Emekli Sandığı (Devredilen) Vakfı
T.C. Ziraat Bankası A.Ş.ve T.Halk Bankası A.Ş. Memsupları Emekli ve Yardım Sandığı Vakfı
Türk Dış Ticaret Bankası Mensupları Emekli Sandığı (Devredilen) Vakfı
Türkiye İmar Bankası T.A.Ş Memur ve Müstahdemleri Yardım ve Emekli Sandığı (Devredilen) Vakfı
Esbank Eskişehir Bankası T.A.Ş Mensupları Emekli Sandığı (Devredilen) Vakfı
Milli Reasürans T.A.Ş Mensupları Emekli ve Sağlık Sandığı Vakfı
Pamukbank T.A..Ş Memur ve Müstahdemleri Emekli ve Yardım Sandığı Vakfı
Şekerbank T.A.Ş Personeli Sosyal Sigorta Sandığı Vakfı
Şekersigorta A.Ş Personeli Sigorta ve Yardım Sandığı Vakfı
Türkiye Garanti Bankası A.Ş Memur ve Müstahdemleri Emekli ve Yardım Sandığı Vakfı
Türkiye İş Bankası A.Ş Mensupları Emekli Sandığı (Devredilen) Vakfı
Türkiye Genel Sigorta A.Ş Memur ve Hizmetlileri Emeklilik ve Yardım Sandığı Vakfı
Türkiye Odalar Borsalar ve Birlik Personeli Sigorta ve Emeklilik Sandığı Vakfı
Türkiye Sınai Kalkınma Bankası Memur ve Müstahdemleri Yardım ve Emeklilik Vakfı
Türkiye Vakıflar Bankası T.A.O Memur ve Hizmetlileri Emekli ve Sağlık Yardım Sandığı Vakfı
Yapı ve Kredi Bankası A.Ş Mensupları Yardım ve Emekli Sandığı (Devredilen) Vakfı

Ülkelerin sağlık harcamalarına ayırdıkları pay yıllar içinde giderek artmıştır. Ülkeler arasındaki sağlığa ayrılan payın birbirleri ile yıllar içindeki değişimi göz önüne alarak karşılaştırılması aşağıdaki grafikte gösterilmiştir.[29]

Sağlık sigortasına ayrılan kaynak ne kadar maksimize edilirse, toplumdaki yaşayan insanların ortalama yaşam süresi ve kalitesi üzerine olan olumlu etkisi aşağıdaki grafikte net olarak gösterilmiştir.[30]

2. Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Modellemesi

Yukarıda yer verilen bulgu ve değerlendirmelerden yola çıkıldığında ülkemizde sağlık hizmet sunumunun yaygınlığını ve erişilebilirliğini artırmaya yönelik olarak güçlü bir sağlık sigortası sistemi ve finans yapısının hayata geçirilmesinin bir zorunluluk olduğu gerçeği ortaya çıkmaktadır. Bu, hem sağlık hizmeti sunan sektör ve kişiler için standart ve sürekli bir finansman modeli yaratılması, hem de tüm bireylerin eşit bir biçimde sağlık giderlerine karşı bir koruyuculuk altına alınması açısından ortak bir paydayı oluşturmaktadır. Bu nedenle öncelikle sürdürülebilir bir finansman modeli ve bu modele paralel olarak geliştirilmiş bir hizmet sunma, ücretlendirme ve ödeme sistemi yaratılmalıdır. Her geçen gün nüfusumuzdaki yaşlı birey sayısı, dolayısıyla ortalama yaş artacağından ve buna paralel olarak maliyetlerde de artış olacağından Genel Sağlık Sigortası sistemine bir an önce geçilmesi uygun olacaktır.[31]

Bu köklü dönüşüm modeli gerçekleştirilirken risklerin en az düzeye indirilmesi ve bir takım başarısızlıklarla karşılaşılmaması açısından dönüşümün çok sistematik ve her adımın bir sonraki basamağı destekler ve sağlıklı bir şekilde atılması gerekmektedir. Özellikle finansman ve hizmet sunum modelinin aynı anda yeniden yapılandırılmasının planlanması, beraberinde çok sistematik ve multidisipliner bir çalışmayı zorunlu kılmaktadır. Bu nedenle sağlık hizmet sunum modeline ilişkin yeniden yapılanma süreci, finansman modelinin geliştirilmesi ile paralel ve başat olmak zorundadır. Aynı zamanda sosyal güvenlik kuruluşlarının ve sağlık hizmeti sunucularının bir an önce bu yaklaşım ve yapılanmaya uyumlu bütünleşik bir bilgi teknolojisi ile paylaşım sistemi yaratması bir zorunluluktur. Bu veriler ve değerlendirmeler ışığında ülkede etkili, verimli, çağdaş ve sürdürülebilir bir sağlık finansman sistemi yaratmaya yönelik adımlar ve bu sistemin temel unsurları, bu proje kapsamında gerçekleştirilmesi planlanan adımlar aşağıda sunulmuştur.[32]

Ülkede sürekli oturan tüm bireyleri kapsamı altına alan, prime dayalı bir sağlık sigortası sistemi tanımlanmalı ve buna ilişkin tüm mekanizmalar yaratılmalıdır. Bu kapsamda halen uygulamada olan sosyal güvenlik sisteminin birikimi ve güçlü yanları korunmalı, yeniden yapılandırılmaya ihtiyaç duyulan alanlar güncel koşullara ve gereksinimlere paralel olarak geliştirilmelidir.[33]

Öncelikle yukarıda belirtilen amaçlara uygun olacak bir sağlık finansman modeli, sistemi ve bu yapıyı yürütecek bir kurumsal yapı tasarlanmalıdır. Mevcut sistem içerisinde şu an sağlık hizmetleri karşılığında hastalık ve analık sigortası primleri adları altında primler toplanmaktadır. Öngörülen sistemde tüm prim ödeme yükümlüleri için belirlenen alt ve üst sınırlar içerisinde, gelirlerine dayalı olarak belirlenen oranda prim tahakkuk ettirilmelidir. Bu primler yine öngörülmekte olan emeklilik sigortası kurumu tarafından uzun vadeli sigorta kollarına ait primlerle birlikte tahsil edilmelidir. Bu primlerden sağlık sigortası primine ait pay ayrıştırılarak sağlık sigortası kurumuna aktarılmalıdır. Buna ilave olarak, şu an için herhangi bir kamu sigorta sistemine tabii olmayan, ancak bireysel prim ödeme gücü olanların kendi adlarına ödeyecekleri sağlık sigortası primleri, bunlarla birlikte yine bu grupta olup başvuruları üzere yapılacak gelir saptama araştırmalarında prim ödeme gücü olmadığı belirlenen kimseler adına kamu maliyesi tarafından sisteme doğrudan aktarılacak primlerin oluşturacağı havuz, finansman sisteminin temelini oluşturmalıdır. Bu aşamadan sonra artık hastalık ve analık sigorta kollarının karşılığı olarak, ikisini de aynı anda kapsayacak şekilde “sağlık sigortası” kolu ihdas edilmelidir.[34]

Genel Sağlık Sigortası sistemini yürütmekle sorumlu kuruluş hizmet satın alma yoluyla kaynakları kullanarak ortaya çıkan sağlık talebini tüm kapsamı altında bulunan nüfus için hakkaniyete dayalı olarak karşılamalıdır. Bu yolla hem sağlık hizmeti talebinin karşılanması, hem de sağlık hizmeti sunanların bu hizmet karşısında elde edecekleri gelirler düzenlenmiş, sürekliliğe ve finansman güvencesine kavuşturulmuş olacaktır. Böylelikle sağlık sigortacılığı alanı uzmanlaşmış bir kurumsal yapı ile düzenlenerek yönetilecektir. Tamamen güçler ayrılığı ilkesine dayalı bu sistemde zaman içerisinde güçlenecek olan karşılıklı oto kontrol mekanizmaları, sistemin temel denge unsuru işlevini üstlenecektir.[35]

3. Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı

Genel sağlık sigortası sisteminin en önemli hususlarından biri kapsadığı toplum kesimlerinin büyük ölçüde genişletilmiş olmasıdır. Sağlık sigortası sisteminin dışında kimsenin kalmaması sağlanmaya çalışılmıştır. Eskiden sadece zorunlu sigortaya tabi insanların ödedikleri hastalık sigortası primleri ile yararlandıkları sağlık hizmetlerinden, artık genel sağlık sigortası primi ile yararlanmaya devam edilecektir. Yine önceki sistemde sadece zorunlu sigortaya tabi kimselerin sağlık sigortası sisteminden yararlanması sağlanmakta iken yeni sistem ile özel sağlık sigortası sisteminde olduğu gibi, işsiz bir kimse de olsa, zorunlu sigortaya tabi olmadan prim ödemek suretiyle sağlık sigortası kapsamına girmekte ve devlet tarafından güvence altına alınmaktadır. Bu konu başlıklar itibariyle daha detaylı olarak aşağıda açıklanmaktadır.[36]

3.1 Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Sayılanlar

Yerleşim yeri Türkiye'de olan kişilerden;

1) Hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar,

2) Kamu idarelerinde çalışanlar;

a) Kuruluş ve personel kanunları veya diğer kanunlar gereğince seçimle veya atama yoluyla kamu idarelerinde göreve gelenlerden; bu görevleri sebebiyle kendilerine ilgili kanunlarında Devlet memurları gibi emeklilik hakkı tanınmış olanlardan hizmet akdi ile çalışmayanlar,

b) Cumhurbaşkanı, başbakan, bakanlar, Türkiye Büyük Millet Meclisi üyeleri, belediye başkanları, il daimi komisyonu üyeleri,

c) Memur statüsünde iken, bu kapsamdaki kişilerin kurduğu sendikaların veya sendika konfederasyonlarının yönetim kurullarına seçilenler,

d) Askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tabi tutulan adaylar,

e) Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler,

3) Köy ve mahalle muhtarları ile hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan;

a) Ticari kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle gerçek veya basit usulde gelir vergisi mükellefi olanlar,

b) Gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr sicili ile birlikte kanunla kurulan meslek odalarına usulüne uygun olarak kayıtlı olanlar,

c) Anonim şirketlerin kurucu ortakları ve/veya yönetim kurulu üyesi olan ortakları, sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları, diğer şirket ve donatma iştiraklerinin ise tüm ortakları,

d) Tarımsal faaliyette bulunanlar,

4) İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler,

5) Hizmet akdine tabi olanların veya kamu idarelerinde çalışanların veya köy ve mahalle muhtarları ile kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanların dışında kalan ve sigortalı sayılmayanlardan;

a) Yeşil kart sahibi olanlar,

b) Vatansızlar ve sığınmacılar,

c) 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun ile 65 yaş aylığı alan kişiler,

d) 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanuna göre aylık alanlar,

e) 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanuna göre aylık alanlar,

f) 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre aylık alanlar,

g) 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,

h) Harp malüllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar,

ı) 442 sayılı Köy Kanununa göre görevlendirilen geçici köy korucuları,

j) Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülkede sigortalılığı olmayanlar

k) 4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanununa göre işsizlik ödeneği alanlar

l) 01.01.2007 tarihinden önce veya sonra ilgili kanunlar gereğince gelir veya aylık bağlanmış olan kişiler,

m) Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve aynı zamanda başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanmayanlar,

genel sağlık sigortalısı sayılmaktadır.[37]

3.2 Sağlık Yardımlarından Koşulsuz Yararlanma

Genel sağlık sigortasından yararlanmak için normalde gerekli olan 30 gün prim ödeme ve bazı sigortalılar için ise Sosyal Güvenlik Kurumuna prim borcu bulunmama gibi şartlar aranmaktadır. Ancak bazı kimseler hiçbir şart aranmadan genel sağlık sigortasının sağladığı yardımlardan yararlanabilmektedir. Bu kimseler;

a)18 yaşını doldurmamış olan kişiler,

b)Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,

olarak kanunda belirtilmiştir. Diğer yandan bazı hallerde de Genel Sağlık Sigortası yardımlarından yararlanmak için hiçbir şart gerekli değildir.

a) Acil hallerde,

b) İş kazası ile meslek hastalığı hallerinde,

c) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklarda,

d) Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,

e) Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbi sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedavilerde,

f) Afet ve savaş ile grev ve lokavt halinde,

hiçbir şart gerekmeden sağlık hizmetlerinden yararlanılabilecektir.[38]

3.3 Genel Sağlık Sigortası Kapsamı Dışında Tutulanlar

Bu kimseler;

a) Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,

b) Yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişiler ile Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülke sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar,

c) Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin kamu düzeninin zorunlu kıldığı hallerde, işverenleri tarafından bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar,

d) Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular,

e) Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin kamu düzeninin zorunlu kıldığı hallerde, bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı olanlar,

f) Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler, Türkiye'de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olması halinde,

genel sağlık sigortalısı ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmazlar.[39]

3.4 Sosyal Güvenlik Kurumuna Borcu Olanlar

Kendi adına ve bağımsız çalışanlar, isteğe bağlı sigortalı olan kişiler, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülkede sigortalı olmayan kişiler ve 5510 sayılı yasanın 60 ıncı maddesinde sayılan genel sağlık sigortalısı olacakların dışında kalmakla beraber başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan kişiler hem bir yıl içinde 30 gün genel sağlık sigortası primi ödemiş olmak koşulu ile birlikte sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte kısa ve uzun vadeli sigorta primleri dahil genel sağlık sigortası prim borcunun bulunmaması gerekmektedir. Tabii burada önemli bir husus vardır. O da yukarıda sayılan kimseler yasa çıktıktan sonra oluşan prim borçlarından dolayı sorumlu olacaklardır. 01.01.2007 tarihinden önceki borçlardan dolayı sorumluluk yoktur. Bu durumda Bağ-Kur’a prim borcundan dolayı sağlık hizmeti alamayan milyonlarca Bağ-Kurlu artık 01.01.2007 tarihinden sonra 30 gün prim yatırmak suretiyle sağlık hizmetlerinden yararlanabilecektir.[40]

4. Genel Sağlık Sigortası Sisteminin Özellikleri

Genel sağlık sigortası sisteminin en önemli ve göze çarpan özelliği, sigortalılar için artık sevk zinciri sisteminin hayata geçiriliyor olmasıdır. Bu sistem gerek insan gücü gerekse maddi kaynakların daha verimli olarak kullanılmasını sağlamanın yanında hizmetlerin vatandaşın ayağına kadar götürülmesi açısından da önemlidir. Bütün dünyada olduğu gibi, çok cüzü de olsa sunulan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınması konusu eski sistemle paralel bir şekilde ele alınmıştır. Genel olarak ana başlıklar halinde sistemin özellikleri aşağıda belirtilmiştir.[41]

4.1 Primler, Finansman ve Geri Ödeme Sistemleri

Sistemin sağlıklı işlemesi için en önemli unsurlardan birini sürekli, etkili, hızlı prim toplama ve denetleme mekanizması oluşturmaktadır. Bu nedenle aktif bir tahakkuk, tahsil, kayıt ve izleme sistemi kurulmalıdır. Bireysel ve kurumsal geri ödeme izleme sistemleri yaratılmalı ve hizmet kullanıcılar ile sağlık hizmeti tedarikçilerini işlemler esnasında kaynağından denetleyebilme, sınırlılık getirebilme, yaptırım oluşturabilme yetilerine sahip olmalıdır.[42]

Bu amaçla, bu işlevleri yerine getirecek sistemlerin tasarlanmasına, gerekli donanım ve insan gücü alt yapısının oluşturulmasına şimdiden başlanmalıdır. Sağlık Sigortası Finansmanının şu an için doğası gereği kısa vadeli ve gelirlerin ancak giderleri karşılıyor özellikte oluşu nedeni ile uzun vadeli fon yönetimi araçlarına ihtiyaç duymayacağı biliniyor ise de, geri ödeme süreleri öncesinde elinde tutacağı kaynakların kısa süreli kullanılmasını amaçlayan yatırım araçlarına yönelik sistemler geliştirilmelidir. Ayrıca herhangi bir emeklilik sigortası sistemi dahilinde emeklilik sigortası primi ödemeyen bireylerden tahsil edilecek sağlık sigortası primlerinin bireylerce yatırılacak olanlar ile kamu maliyesi tarafından ödeme gücü olmayan bireyler için yatırılacak olanların ayrıştırılmasına yönelik olarak gelir belirleme araçları ve mekanizmaları bir an önce oluşturulmalıdır.[43]

Başlangıçta yeni sistem ile gelecek kullanım sıklığına, hizmete erişimin kolaylaşmasına ve geri ödeme garantisine bağlı olarak doğabilecek gider artışlarına yönelik ek finansman kaynakları bir dönem için yaratılmalı ya da taahhüt altına alınmalıdır.[44]

4.1.1Teminat Paketi

Genel Sağlık Sigortası Sisteminin en önemli ayaklarından birini de “teminat paketinin” belirlenmesi oluşturmaktadır. Genel sağlık sigortası kapsamında sunulacak sağlık hizmet ve yardımlarının esnek ve değişken bir kavram olduğu, ülkenin sosyoekonomik düzeyi, toplumsal ihtiyaçlar ile yakından ilişkili olması nedeniyle hukuksal metinlerde çok sınırlayıcı tanımlar içerisine girilmemesi gerekmektedir. Başlangıçta paketin ana başlıklarının belirlenmesinin temel yaklaşım olması gerekmektedir. Sonrasındaki uygulamaların kurulması planlanan sağlık sigortası kurumu eliyle değişen teknoloji, ortaya çıkan ihtiyaçlar ve ekonomik dengeler göz önünde bulundurularak sürekli güncelleştirilen dinamik bir yapıda sürdürülmelidir. Temel teminat paketinin içeriğini belirlemede uygulamaya yön verecek olan ana ilkeler başlıklar halinde aşağıda sunulmuştur:[45]

· Temel teminat paketi üstüne beklentiler doğrultusunda tamamlayıcı sigorta sistemi olmalı ve ödeme gücü olmayanların primlerini devlet karşılamalıdır.

· GSS’nın ödemeleri tamamen elektronik ortamda faturalandırılmalı, hastalıklara ait tanı ve ilaç standardizasyonu sağlanmalıdır.

· Temel teminat paketi, mevcut sosyal güvenlik sisteminden daha az kapsayıcı olmamalıdır. Özellikte 2. basamak sağlık hizmetlerinde maliyet-etkili hizmet düzenlenmelidir. Temel teminat paketinin içeriği iyi belirlenmeli, uygulamada vatandaş ile sağlık profesyoneli veya sağlık kurumu karşı karşıya getirilmemelidir. Temel diş sağlığı hizmetleri paket içinde yer almalıdır.

· Ülkenin milli geliri ile harcanan milli gelir arasında fark vardır. Bu fark kayıt dışı ekonomiden kaynaklanmaktadır. Finansmanda yaşanması muhtemel sorunları en aza indirebilmek için, GSS’na geçildiğinde uygun bir prim sistemi getirilmeli ve kayıt dışı ekonomi kayıt altına alınmalıdır.

· Temel Teminat Paketinden beklenen asıl fayda, toplumda genel ortalama sağlık hizmet sunumunda bir iyileştirme sağlamak ve kaliteyi yükseltmektir. Bu nedenle sınırlı, bireysel sayılabilecek özellikler, farklılıklar, ayrıcalıklar ya da yardım ve hizmetlerin temel teminat paketi içerisinde değerlendirilmemesi gerektiği düşünülmelidir.

· Temel Teminat Paketi belirlenirken toplumun sağlık göstergelerinin sürekli iyileştirilmesi, beklentilerinin cevaplanması, sürekli, sağlıklı bir işgücü ve üretim kapasitesinin yaratılması amaç olacak şekilde yapılandırılmalıdır.

· Yine paketin belirlenmesi sırasında ön planda tutulması gereken husus uygulamanın sürekliliğinin sağlanmasına yönelik olarak, “finansal açıdan sürdürülebilirlik” olmalıdır. Bu nedenle Temel Teminat Paketi belirlenirken fayda / maliyet analizi sürekli göz önünde bulundurulmalı, finansal açıdan uygulamaları tehlikeye sokacak istisnai başlıklar ve hizmetler paketin içinde öncelikle yer almamalıdır.

· Paketin belirlenmesinde bir diğer yaklaşım hakkaniyet ve sosyal devlet ilkesi kavramlarına dayandırılmalıdır.

· Birinci basamakta sunulan tüm temel ve koruyucu sağlık hizmetleri ücretsiz olmalı ve bunların giderleri Temel Teminat Paketi içerisinden karşılanmamalıdır. Ancak birinci basamakta kişiye doğrudan hastalığı nedeni ile sunulan tanı ve tedavi hizmetleri temel teminat paketinin ilk hizmet başlığı olmalıdır.

· Birinci basamaktan ikinci basamağa acil tıbbi haller dışında sevk kesinlikle hekimin uygun göreceği tıbbi hallerde ve koşullarda yapılmalıdır.

· 18 yaşın altında ve tıbbi zorunluluk gösteren sevk durumlarında, hekimin bu durumu tıbben gerekli görmesi halinde, sevklere ilişkin refakat giderleri de teminat paketi kapsamı altında olmalıdır. Sosyal durumlara bağlı refakat ücretleri Genel Sağlık Sigortası tarafından karşılanmamalıdır.

· İkinci basamaktan üçüncü basamağa sevk esnasında yine yukarıda belirtilen kurallar geçerli olmalıdır.

· Analık sigortası kapsamında sunulan tüm sağlık hizmetleri artık temel teminat paketi içerisinde değerlendirilmelidir.

· İş kazası ve meslek hastalıklarına ilişkin uygulamalar mevcut sigorta kolları kapsamında değerlendirilip, bu konuda sunulan sağlık hizmetleri hususunda yeni düzenlemeler yapılmalıdır.

· Bugün için finanse edilen sağlık hizmetlerinin özelliklerine benzer hususları bünyesinde taşıyan genel, ortak bir teminat paketinin tanımı kanun ile düzenlenmelidir.

· Uygulamaları belirleyecek düzenlemeler kanuna dayanılarak hazırlanacak Yönetmelik, Yönerge ve Tebliğler ile belirlenmelidir.

· Bu konuda değişen koşullara ve çağdaş sigortacılık uygulamalarına paralel olarak değişiklikler yapma yetkisi sağlık sigortası kurumunun teknik kurullarına ait olmalıdır.

· Her türlü sağlık hizmetinden yararlanma sırasında alınacak katkı paylarının alt ve üst sınırları kanun ile, uygulamaya ilişkin kesinleşmiş rakamlar yönetmelik ile belirlenmelidir.

4.2 Genel Sağlık Sigortası Prim Oranları

Genel sağlık sigortası primi, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tâbi olanlar prime esas kazancın yüzde 12.5'i oranındadır. Bu primin yüzde 5'i sigortalı, yüzde 7,5'i ise işveren hissesidir. Yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanların genel sağlık sigortası primi ise, prime esas kazancın yüzde 12'si kadardır.[46]

4.3 Sigortalının Yararlanacağı Sağlık Hizmetleri ve Katılım Payı Tutarları

Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:[47]

a) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.

b) Ayakta veya yatarak; muayene, klinik muayene, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbi bakım ve tedaviler.

c) Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; klinik muayeneler, doğum, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbi sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbi bakım ve tedaviler.

d) Ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileri ile 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin tutarının yüzde 50'si katılım payı olarak sigortalıdan alınacaktır.

Yukarıda belirtilen sağlık hizmetlerinden ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için 2 YTL katılım payı adı altında ücret alınacaktır. Ancak bu tutar sevk zincirine uyulmadan basamak atlamak suretiyle sağlık hizmeti sunucusu’na gidildiğinde ise 3 YTL olarak ödenecektir.

e) Yukarıda sayılan sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.

Yukarıda ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi dışında, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ise gereksiz kullanımı azaltmak amacıyla, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler gibi kriterler dikkate alınarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenecek yüzde 10 ile yüzde 20 oranları arasında katılım payı alınacaktır. Yine sevk zincirine uyulmadan basamak atlamak suretiyle sağlık hizmeti sunucularına gidildiğinde hesap edilecek oranların karşılığı olan tutar yüzde 50 fazlasıyla ödenecektir. Ancak yukarıda sayılan, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için sigortalının ödeyeceği miktar asgari ücretin yüzde 75’ini geçemeyecektir.

5510 sayılı yasanın geçici maddesinde düzenlenen hükme göre aile hekimleri tarafından başlatılan sevk zincirine uygun olarak alınan sağlık hizmetlerinde yukarıda belirtilen 3 YTL’lik ve yüzde 10 ile 20 arasında değişen oranlardaki katılım payları, üç yıl süreyle yüzde 50 oranında azaltılarak uygulanabilecektir.

f) 5510 sayılı yasanın 63 ncü maddesinde belirtilen yardımcı üreme yöntemi tedavisi

Yardımcı üreme yöntemi tedavisinde ilk denemede yüzde 30, ikinci denemede yüzde 25 oranında katılım payı alınacaktır. Ancak, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için aranan sigortalının ödeyeceği miktar asgari ücretin yüzde 75 ini geçemez şartı bu tedavi yöntemi için geçerli değildir.

Burada şunu da belirtmekte fayda var. 5510 sayılı Kanunun 70 nci maddesinde belirtilen sevk zincirine uyulmadığı takdirde sigortalı tarafından ödenecek yüzde bedeller ile katılım payı ücreti karıştırılmaması gerekmektedir. Sevk zinciri ihlalinde Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmeti Sunucularına ödeyeceği paradan kesinti yapmakta ve kesilen tutarın bu sefer sağlık hizmeti sunucusu tarafından sigortalıdan tahsili söz konusudur. Ancak katılım payı ücretinde ise Sosyal Güvenlik Kurumu her hal ve şartta sağlık hizmeti sunucularına belirlenen sağlık hizmetinin ve sağlanan diğer hizmetlerin ücretini sevk zinciri durumuna göre ödeyecektir. Ancak sigortalıdan, sağlanan sağlık hizmetleri için her hal ve şartta keseceği bir miktar vardır ve bu miktar sevk zincirine uyulmadığında yüzde 50 artırılacaktır. Bu miktara katılım payı denilmektedir. Sosyal Güvenlik Kurumu sigortalıdan alacağı katılım payı tutarlarını sağlık hizmeti sunucuları aracılığıyla tahsil edecektir.[48]

4.4 Ödediği Katılım Payını Geri Alabilecek Kişiler

1)Yeşil kart sahibi olduklarından,

2) Vatansızlar ve sığınmacı olduklarından

3) 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre 65 Yaş maaşı aldıklarından ötürü genel sağlık sigortalısı olanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, talep etmeleri halinde ödemiş oldukları katılım paylarını 5510 sayılı yasanın 68 inci maddesinde belirtilen ve makalemizin 2.3 bölümünde anlattığımız sağlık hizmetleri için ödemiş oldukları katılım paylarını, talepleri halinde, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri çerçevesinde geri alabileceklerdir. Tabi kanunda açıkça belirtilmemiş olsa da, bu kimseler sevk zincirine uymamaktan dolayı ödemiş oldukları yüzde 50 fazla katılım payı tutarını da geri almaları gerekmektedir.[49]

4.5 Katılım Payı Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler

“5510” sayılı Yasanın 68 inci maddesinde belirtilen sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır.

a) İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri, afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri, aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile organ nakli, kontrol muayeneleri.

b) 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkındaki Kanuna göre şeref aylığı alan kişiler, 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler, harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, vazife malûlleri ile harp okulları ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silâhlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylar ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına okuduktan sonra veya askerlik hizmetini müteakip subaylığa veya astsubaylığa geçirilenler, polis akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına okuduktan sonra komiser yardımcılığına veya polisliğe geçirilenler den katılım payı alınmayacaktır.[50]

4.6 Hizmet Basamakları ve Sevk Zinciri

Yeni yasaya göre sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından sınıflandırılacaktır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenecektir. Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alacaktır.[51]

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadırlar.[52]

İş kazası ile meslek hastalığı, afet ve savaş hali ile acil haller dışında, sevk zincirine uyulmadan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucularına yapılan başvurular sonucu alınan sağlık hizmetlerinin tutarının yüzde 70'i Sosyal Güvenlik Kurumunca yüzde 30’u ise sigortalı tarafından karşılanacaktır. Aradaki fark, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecektir.[53]

4.7 Sağlık Hizmetinden Yararlananların Göstereceği Belgeler

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmeleri için sağlık hizmeti sunucularına (hastane, tıp merkezi vs) başvurduklarında acil haller hariç olmak üzere (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra); nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin gösterilmesi gerekmektedir.[54]

4.8 Sağlık Hizmetlerinin Bedellerinin Tespiti

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlanan sağlık hizmetlerinin ve genel sağlık sigortalısına ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenecek bedellerini her bir sağlık hizmeti için belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkili olup, bu komisyon bu fiyatları belirlerken;

a) Sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak,

b) Sağlık hizmetlerinin maliyeti,

c) Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar,

d) Sağlık hizmetinin niteliği itibariyle hayati öneme sahip olup olmaması.

e) Kanıta dayalı tıp uygulamaları,

f) Teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütlerini,

g) Genel sağlık sigortası bütçesini,

dikkate alınmak suretiyle yapacaktır.Yapılan bu düzenleme ile muayene bedeli, ameliyat bedeli her il için farklı olabilecektir.[55]

4.9 Sosyal Güvenlikte Tek Numara

“5510” sayılı yasanın 01.01.2007 tarihinde yürürlüğe girmesiyle birlikte SSK, Bağ-Kur ve Emekli sandığı tarafından verilen sigorta sicil numaraları yerine, bütün sigortalılar ve hak sahipleri için, tescil ve diğer tüm işlemlerinde TC kimlik numaraları kullanılacaktır. T.C vatandaşı olmayan, yani TC kimlik numarası olmayan yabancılara ise, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sosyal güvenlik numarası verilecektir.[56]

4.10 Sağlık Hizmeti Sunucularına İdari ve Cezai Yaptırımlar

Sosyal Güvenlik Kurumunca yapılan inceleme neticesinde haksız menfaat temin etmek maksadıyla;

a) Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura ettiği,

b) Faturayı veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri, gerçeğe aykırı olarak düzenlediği,

c) Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanmayacak kapsam dışındaki olan sağlık hizmetlerini, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterdiği,

d) Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunarak Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura ettiği, tespit edilen sağlık hizmeti sunucuları hakkında genel hükümlere göre takip yapılmakla beraber bu fiiller nedeniyle Sosyal Güvenlik Kurumunun yersiz ödediği tutar faiziyle birlikte geri alınacaktır. Ayrıca bu fiillerden herhangi birini işleyen sağlık hizmeti sunucularının Sosyal Güvenlik Kurumu ile yaptıkları sözleşmeleri; ilk fiilde bir ay, ilk fiilden itibaren iki yıllık dönem içerisindeki tekrarı halinde üç ay, aynı dönem içerisinde ikinci kez tekrarı halinde ise bir yıl süreyle feshedilecektir.[57]

Yukarıdaki sayılan eylemlerden (d) bendi hariç olmak üzere anılan fiillerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularınca yapılması halinde, bir yıl süreyle acil durumlar hariç ödeme yapılmayacaktır. Sağlık hizmeti sunucusu, bu süre içerisinde bu durumu sağlık hizmeti alan tüm kişilere yazılı olarak bildirmek zorundadır. Bildirilmeyen kişilerin fatura bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenecektir. Ancak, sağlık hizmeti sunucusundan iki katı olarak tahsil edilecektir.[58]

Sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlık hizmeti sunumu aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra), nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birini sormak ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmek zorundadır. Bu zorunluluğu yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Sosyal Güvenlik Kurumunun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından, uğranılan zarar geri alınacağı gibi, yine 5510 sayılı yasanın 102 nci maddesi uyarınca ayrıca bu zararın beş katı idarî para cezası uygulanacaktır.[59]

Ayrıca yukarıda (a), (b) ve (c) maddelerinde belirtilen eylemleri yapan sağlık hizmeti sunucularına, bu fiilleri nedeniyle Sosyal Güvenlik Kurumunun yersiz ödediği tutarın beş katı idarî para cezası uygulanacaktır. Yine kurumun mahsup suretiyle tahsilini yaptığı haller hariç olmak üzere, alınması gereken katılım paylarını tahsil etmeyen sağlık hizmeti sunucularına, fiilin her tekrarında tahsil edilmeyen katılım payının on katı tutarında idarî para cezası uygulanacaktır. Aynı şekilde Yasanın 63 ncü maddesi hükmü gereğince Sosyal Güvenlik Kurumunca sağlanan yardımcı üreme yöntemlerinin tıbbi etik dışında uygulanması halinde, bu fiili işleyen sağlık hizmeti sunucusuna Sosyal Güvenlik Kurumunca, yapılan tedavi masrafının beş katı tutarında idari para cezası uygulanır.[60]

4.11 Sahte Belge ile Sağlık Hizmeti Alanların Durumu

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Sosyal Güvenlik Kurumundan haksız bir menfaat temin etmesini sağlamaya çalışması yasak olup, sağlık hizmetini alan ve kendi adını kullandıranlar Sosyal Güvenlik Kurumunu uğrattıkları zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen Sosyal Güvenlik Kurumuna ödeyeceklerdir. Ayrıca bu kimselere Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanacaktır.[61]

4.12 Estetik Ameliyat ve Estetik Diş Tedavileri

Yeni yasa ile vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjental nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında, estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri, Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ve Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetlerinin masrafları karşılanmayacaktır.[62]

5. Kurumsal Yapı

Genel sağlık sigortası sistemi dönüşümü ile ortaya çıkacak yapının yürütülmesi ve tüm ülke nüfusuna sunulacak hizmetlerin yönetimi için çok etkin, uzmanlaşmış, hızlı hareket yeteneğine sahip, etkin yönetim araçları ve alt yapısı ile donatılmış merkezi teşkilat ağırlıklı idari, mali ve hukuki yönden özerk bir Kurumun kurulması gerekmektedir. Bu Kurumun başlangıç aşamasında güçlü bir teknolojik alt yapısı ve yetişmiş, konuya özgün deneyimi ve eğitimi olan insan gücü ile donatılması zaruridir. Kurumun mevcut kamu sigortacılığı yönetiminden farklı bir şekilde yapılandırılması, çağdaş sigortacılık anlayışına uygun yeni görev ve misyonlar yüklenmiş olması ve üstlenmiş olduğu bu yeni işlevleri sağlıklı bir biçimde yürütebilmesi için sağlık ve sigortacılık alanında politika geliştirebilen, her iki alanda da uygulamalara hakim, çok yönlü bir profesyonel alt yapısının oluşturulması zorunludur.[63]

Yönlendirdiği mali kaynakların büyüklüğü, ulusal boyutta tüm nüfusa hizmet veriyor oluşu ve bu alanda hizmet sunarken; Hazine, Maliye, Sağlık, Milli Eğitim, İçişleri, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlıklarına kadar varan çok sektörlü tam bir işbirliğinin zorunlu olması nedeni, yapısal anlamda tam özerkliğe haiz ulusal bir üst örgütlenme biçiminde oluşturulmasının en işlevsel model olacağını ortaya koymaktadır.[64]

Bu Kurumsal yapının üstleneceği temel faaliyetlere ve yürüteceği görevlere ilişkin önerilere aşağıda yer verilmiştir;

· Bu kanun kapsamında sigortalılara verilecek Temel Teminat Paketi içinde yer alan sağlık yardımları ile hizmetlerinin ve bunların şartlarının, özelliklerinin tespitiyle, verilecek ilâç, tıbbî malzeme ve iyileştirme araçlarının listesi ile ilâç bedellerine katılım oranlarını ve bedelinden katılım payı alınmayacak ilâçların listesini Yönetim Kurulunun belirlediği temel politikalar çerçevesinde belirlemek ve yayınlamak,

· Sigortalıların teminat paketindeki yardımları alabilmeleri için Kurum tarafından belirlenecek ilgili kurum ve kuruluşlar, kanunla prim toplama görevi verilen kurum ve kuruluşlar veya il sağlık müdürlükleri veya sağlık hizmet sunucuları ile sözleşmeler yapılması, değiştirilmesi, yenilenmesi, uzatılması, feshedilmesi konularında Yönetim Kurulu tarafından belirlenen temel usul ve esaslar çerçevesinde karar vermek ve uygulama yapmak,

· Kurum fon, gelir ve kaynaklarının en verimli şekilde kullanılmasını sağlamak,

· Kurumun yıllık iş programı ile bütçesini, Kurum bütçesinin yönetim giderleri arasındaki aktarmalar ile ek veya olağanüstü ödenek önerilerini Yönetim Kuruluna sunmak,

· Genel Sağlık Sigortası giderleri ve harcamaları ile ilgili her türlü hesaplamaları, çalışmaları, bunların kullanımı, aktarımı, harcanması ve denetlenmesi ile ilgili hususları Yönetim Kurulunun onayına sunmak,

· Kurumun ihtiyaçlarına uygun olarak, yerli ve yabancı kuruluşlarla veya sosyal güvenlik kuruluşları ile birlikte ortak proje yapmak, sosyal güvenlik ve sağlık kuruluşları ile yapılmış veya yapılacak projeleri inceleyip Kurum menfaati görülen projelere katılma veya ortak yatırım yapma teklifini yönetim kuruluna sunmak,

· Kurumun gelir ve gider dengesiyle ilgili hesaplamaları yapmak,

· Yıllık ortalama sigorta hizmetleri dikkate alınarak, prim yükümlüsü sigortalıların ödemeleri gereken yıllık prim miktarı ile ilgili hesaplamaları yapmak,

· Prim toplamı ile sigortalıların ödeyecekleri prim miktarı arasındaki, genel bütçe gelirlerinden karşılanacak miktar ile ilgili hesaplamaları yapmak,

· Sigortalılara ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinden alınacak katılım payı oranları ile ilgili hesaplamaları yapmak,

· Sigorta hizmetlerinin temini için, Kurum tarafından satın alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenmesi ile ilgili her türlü hesaplama ve çalışmaları yapmak,

· Kurumun gelirleri arasında yer alan sigortalı primlerinin, genel bütçeden yapılacak transferlerin bankalardaki Kurum hesabına zamanında yatırılması konusunda gereken önlemleri almak,

· Gelirler ile giderler arasında doğacak fazlalığın fon yönetiminde uzman personel vasıtasıyla en verimli şekilde değerlendirilmesini sağlamak,

· Finansman ve fon yönetiminde alınacak kararlara katkıda bulunmak üzere yurt içi ve yurtdışında meydana gelen gelişmeleri incelemek ve mali piyasalar hakkında konsolide raporlar düzenlemek,

· Kurumun mevzuatına göre sigortalı olması gerekenlerin tescil işlemlerinin yapılması ve düzenlenmesi için gereken önlemleri almak ve organizasyonu sağlamak,

· Prim yükümlüsü sigortalılardan düzenli olarak prim alınmasını sağlayacak tedbirleri, ilgili kurum ve kuruluşlar ile işbirliği yaparak temin etmek,

· Ödenmeyen primler ve cezai işlemler ile ilgili takip iş ve işlemlerini yapmak,

· Kurum ile, ilgili diğer kurum ve kuruluşlar arasında yapılacak Sözleşmelerin esaslarını belirleme çalışmaları yapmak, Yönetim Kurulunun onayını alarak sözleşmeleri gerçekleştirmek, değiştirmek, yenilemek, uzatmak, feshetmek,

· Sigortalılara verilecek ilaçlar ve iyileştirme araçlarıyla, bedeline katılım olacak veya olmayacak ilaçlar ile ilgili listelerin düzenleme çalışmalarını yapmak,

· Sigortalılara verilecek ortez, protez araç ve gereçlerinin türleri ile temin esasları, kullanma süre ve şartlarına dair çalışmaları yürütmek,

· Sigortalılara verilecek yol parası ve zaruri gider konularıyla ilgili çalışmalar yapmak,

· Satın alınacak tıbbi hizmetler ile ilgili tıbbi tüm çalışmaları, değerlendirmeleri yürütmek,

· Temel Teminat Paketi içinde yer alan sağlık yardımlarını, mevzuat çerçevesinde belirlemesinin ilişkin çalışmaları yapmak,

· Sigortalılara verilecek ilaçlar ve iyileştirme araçlarıyla, bedeline katılım olacak veya olmayacak ilaçlar ile ilgili listelerin düzenlemesi çalışmalarını, konu ile ilgili esasları, kullanma süre ve şartlarına dair çalışmaları yapmak ve belirlemek,

· Tıbbi anlaşmazlıklarda çözüm yolları aramak ve önermek,

· Sigortacılık hizmetlerinin uygulanmasına temel olacak Kurumun tıbbi danışmanlık hizmetlerini yürütmek,

· Kuruma ve sosyal sigorta kurumlarına hizmet vermek üzere gerekli olan hallerde daimi ve geçici tıbbi kurullar oluşturmak,

· Verilen hizmetlerin tıbbi olarak denetlenmesini sağlamak,

· Verilen hizmetlerin kalite kontrollerini yapmak,

· Sigortalılara ait kayıt, kütük ve prim toplama işlemleriyle gereken diğer sigorta bilgilerini bilgisayar ortamı içinde toplamak ve değerlendirmek, veritabanı oluşturmak,

· Diğer sosyal sigorta kurumları ile yapılacak işbirliğine katkıda bulunmak, yapılan sözleşmeler gereği yapılacak veri paylaşımlarını sağlamak ve ortak veri tabanı kurmak ve kullanmak,

· Kurumun hizmet sunumu alanlarında çağdaş sigortacılık uygulamalarını sürekli kılmaya, Kurumun mastır planlarını yapmaya yönelik her türlü araştırma ve geliştirme faaliyetlerini yürütmek,

· Gerekli hallerde tıbbi araştırmalar konusunda çalışma yapmak, yaptırmak veya çalışmalara destek olmak ve bu konuda Yönetim Kuruluna önerilerde bulunmak,

· Yönetimin sürekli geliştirilmesi ve iyileştirilmesine yönelik kalite yönetimi çalışmalarını yürütmek,

· Genel Sağlık Sigortası sistemi ile verilen hizmetleri gerektiğinde basın yayın kuruluşları aracılığıyla da tanıtmak, sosyal hizmetler, halkla ilişkiler, basın ve yayın hizmetlerini yürütmek, sağlık yardımlarından yararlananların bu hizmetlere erişimini en üst düzeye çıkarmak amacıyla yönlendirme ve bilgilendirme hizmetlerini sağlamak; bu kimselerden gelen yazılı ve sözlü başvuruları cevaplandırmak, Kurumun tüm faaliyetlerine yönelik teknik veya tanıtıcı periyodik yayınlar yapmaktır.[65]

6. İzleme, Değerlendirme ve Denetim Mekanizmaları

Oluşturulacak bu sistemde sürekliliği, sistemden beklenen bireysel ve toplumsal faydayı optimum düzeyde sağlamaya yönelik ana unsur etkili, işlevsel ve yaptırım gücü olan denetim mekanizmalarının oluşturulması ile mümkündür. Başlangıçta denetim anlayışının ve mekanizmalarının kökten değiştirilmesi ve yeniden yapılandırılması gerekmektedir. Sadece fatura denetimini temel alan bir yaklaşımın kısa sürede işlevsiz kalma olasılığı son derece yüksektir. Sadece manyetik ortamda kullanıcı tarafından bildirilen bilgilere ve harcamalara dayalı bir denetim mekanizması tüm ülkeye yayılmış ve tüm sektörden doğrudan başvuru yolu ile hizmet almayı amaçlayan bir sigorta uygulaması için son derece yetersiz kalacaktır. Bu nedenle bilgi teknolojilerinden de yararlanarak ancak “yerindelik, uygunluk, fayda-maliyet” unsurlarını önceleyen denetim mekanizmaları ve insangücü ile teknik alt yapısının oluşturulması gerekmektedir. Ayrıca bu denetim mekanizmasının özelliği, veriye dayalı objektif denetim formatlarını geliştirmenin yanı sıra, denetim bulgularını ve sonuçlarını sürekli uygulamaya aktararak yönetsel kararları destekler tarzda olmalıdır.[66]

Bu amaca uygun olacak şekilde kurulacak örgütsel yapının merkezi ve yerinden denetim işlevini üstlenmek üzere; ağırlıklı bir kısmı, sağlık profesyonellerinden ve sigortacılık alanında uzmanlaşmış kişilerden oluşan denetim alt yapısını oluşturmaya başlamalıdır.Özellikle sağlanan sağlık hizmetlerinin yerindelik ve uygunluk denetimini geliştirmeye yönelik göstergeler ve parametreler oluşturmalı bu konuda teknik yardım ve destek sağlanmalıdır. Sağlık alanında özel ihtisas yargı sistemi oluşturulmalıdır.[67]

Ayrıca sistemde gerek hizmet kullanıcı, gerekse sunucu tarafından yapılabilecek amaç dışı yada kötüye kullanımın karşılığı olacak ağır yaptırımlar geliştirilmeli, taraflar bu konularda önceden yoğun bilgilendirilmeli ve uyarılmalıdır. Bunun en önemli alt yapı unsurlarından biri de verilere hızlı ulaşıp sorgulayabilmeye olanak tanıyan sağlık sistemi ile bütünleşik bir kayıt sistemi ve bilgi teknolojisi alt yapısı olacaktır.[68]

7. Bilgi Teknolojileri Alt Yapısı ve Kullanımı

Genel Sağlık Sigortası Sistemi içerisinde böylesine geniş bir kitleye ve alana yayılmış bir şekilde hızlı, etkin, güvenilir, ekonomik ve denetlenebilir yapıda hizmet vermek için öncelikle:

· Emeklilik Sigortaları Kurumu

· Sosyal Hizmetler ve Yardım Kurumu

· Türkiye İş Kurumu

· İçişleri Bakanlığı (MERNİS)

· Maliye Bakanlığı ( VEDOP)

· Hazine Müsteşarlığı

· Milli Savunma Bakanlığı

· Kamu Kurum ve Kuruluşlarının Personel Birimleri

· Tüm Sağlık Hizmet Sunucuları

ile asgari düzeyde işlemler için gerek duyulan veri alış verişine ve sorgulamaya imkan tanıyan bir manyetik ortamda kamu dosya ve bilgi paylaşım sisteminin tesis edilmesi zorunludur.[69]

8. Hizmet Satınalma Mekanizmaları ve Yöntemleri

Genel Sağlık Sigortasının temel hizmet sunum biçimi kapsamı altında bulunan bireyler adına yapacağı ve uygulayacağı sağlık hizmeti satın alma sözleşmeleri olmalıdır. Özellikle teknik, idari ve hukuki yönden ayrı ayrı ele alınacak hizmet sözleşmelerinin etkin ve amaca uygun hazırlanması, suistimalleri azami düzeyde önleyecek yapıda, ancak hizmete erişimi güçleştirmeyecek özelliklerde olabilmesi için ciddi çalışmalara başlanılmalı, yine bu alanda multidisipliner yaklaşımla insan gücü oluşturulmalı, teknik yardım ve işbirliği yoluyla kapasite yaratılmalıdır.[70]

9. Sağlık Hizmetlerinin Maliyetlerinin ve Ücretlerinin Belirlenmesi

Sağlık sigortası sistemlerinde dünyanın hemen her yerinde en çok tartışıla gelinen başlıklardan biri de sağlık hizmetlerinin fiyatlandırılmasına temel oluşturan maliyetlerdeki ve satın alma yöntemlerindeki farklılıklar oluşturmuştur. Hem sigorta kuruluşları, hem hizmet satanlar, hem de katkı payları ve diğer nedenlerle hizmetlerden yararlananlar arasında fiyatlar konusundaki tartışmalar hep var olmuştur. Özellikle servis başı ödemelerde sağlık kuruluşunun teknolojik alt yapısından, bölgesel maliyet farklılıklarına dayanan unsurlar ön plana çıktığında tek tip ücret tarifesinin yetersizliği hep uzlaşmazlık konusunu olmuştur. Hizmetin birçok değişkene bağlı farklı maliyet unsurlarını bir arada dikkate alan ve bu değişkenlere bağlı olarak uygulanan etkin bir ücretlendirme uygulamasının hayata geçirilmesi zorunluluğu bulunmaktadır. Fikir birliğini sağlamak üzere en etkin mekanizmalardan biri de, tarafların katılımı ile ve ayrıntılı teknik analize dayalı bir maliyet hesaplama metodolojisini temel aldıktan sonra, sigorta kurumu tarafından hizmetlere ödenecek ücretlerin ve katkı paylarının rekabete dayalı olarak belirlenmesidir. Bunun sürekli güncellenmesi gereken bir mekanizma olduğu göz önünde bulundurularak bu alan da sürekli yinelenebilir, kolay uygulanabilir, maliyeti düşük bir metodoloji geliştirmeye yönelik olarak başlangıçta teknik destek ve yardım alınmalıdır. Özellikle bazı sağlık hizmetlerinin sigortalının yaşadığı yer dışında sağlanmasına bağlı ikincil giderler de göz önünde bulundurularak ülkede sağlık hizmetlerinin ve sağlık profesyonellerinin dengeli dağılımına imkan tanıyacak, başta bölgesel farklılıklar olmak üzere her türlü maliyet farkı unsurunu göz önünde bulunduracak esnek bir fiyatlandırma yöntemi geliştirilmelidir. Bu hususlar da teknik yardım ve danışmanlık hizmeti sağlanmasını gerektiren başlıklar arasında yer almaktadır.[71]

10. Tıbbi Müşavirlik, Araştırma - Geliştirme ve Sürekli Kalite İyileştirme Çalışmaları

Sağlık sigortası sistemi ve kurumunun sağlıklı, güçlü ve etkin şekilde kurumsallaşmasını ve kendini sürekli yenilemesini sağlamaya yönelik olarak; güçlü bir tıbbi müşavirlik ve araştırma geliştirme birimlerini yapısında ön planda tutması zorunludur. Özellikle sağlık sigortacılığı gibi hızla değişen teknoloji yoğun bir alanda, gelişmiş ülkelerdeki benzerleri gibi, sürekli fayda / maliyet analizi yapan tanı ve tedavi metodolojilerini kıyaslayan, hizmet satın alma yöntemlerini ve teminat paketi güncelleştirmelerini kanıta dayalı şekilde gerçekleştiren, tüm sigorta uygulamalarına yön veren, geleceğe projeksiyonlar yapan ve politika geliştiren etkili ve güçlü bir Ar-Ge ve tıbbi müşavirlik yapısı tasarlanmalı ve bu alanda özellikle yurt dışından teknik yardım ve işbirliği sağlanmalıdır.[72]

11. Genel Sağlık Sigortası Sisteminin Getirdiği Yenilikler

Ülkemiz insanının yıllardan beri hep Avrupa ülkelerinde uygulana gelen sağlık sistemine bakarak imrendiği, belki de bizde olmasının imkansız gibi göründüğü bir çok sağlık yardımları, Genel sağlık sigortası kanunu ile artık daha da fazlasıyla bizim insanımıza da uygulanmaya başlanılacaktır.[73]

11.1 Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları Kolaylaştırıldı

01.01.2007 tarihinden geçerli olacak 5510 sayılı Yasa ile yapılan düzenlemeler ile sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları kolaylaştırıldı. Halen normal sigortalılar sağlık yardımlarından yararlanmak için hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün, bakmakla yükümlü olduğu kimseler ise 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olmak şartıyla tedavi olurken, yine Bağ-Kur’a tabii olarak çalışanlar ilk defa sigortalı olmuşsa, en az sekiz ay, yeniden sigortalı olmuşsa en az dört ay eksiksiz sağlık sigortası primi ödemiş olması gerekirken yeni düzenleme ile sağlık yardımlarından yararlanmak için son bir yıl içinde 30 gün genel sağlık Sigortası primi ödemiş olan genel sağlık sigortalıları sağlık hizmetinden yararlanabilecektir. Ancak sosyal güvenlik kurumundan gelir ve aylık alanlarda 30 gün şartı aranmayacaktır. Bağ-Kur’a tabii olanlar, yeni ismiyle kendi adına ve bağımsız çalışanların ise sağlık yardımlarından yararlanabilmesi, sağlık ve sigorta prim borcu bulunmaması şartına bağlıdır.[74]

11.2 18 Yaşına Kadar Çocukların Sağlık Harcamalarını Devlet Karşılayacak

“5510” sayılı Yasanın 67 nci maddesine göre artık 18 yaşını doldurmamış olan tüm çocukların sağlık yardımlarının masrafları devlet tarafından karşılanacaktır. Bu çocukların, ana ya da babası genel sağlık sigortası kapsamında tescilli olsa bile ayrıca bir işleme gerek kalmadan 18 yaşına kadar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler olarak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlandırılacaktır. 18 yaşından küçük çocuğun ana ve babası da yok ise 18 yaşına kadar 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler kapsamında primi devlet tarafından ödenmek üzere genel sağlık sigortalısı sayılacaktır.[75]

11.3 Sigortalının Başlanılan Tedavisi Kesilmeyecek

“5510” sayılı Kanun gereğince genel sağlık sigortası kapsamına giren ve bundan dolayı sigortalı olup tedaviye başlanılan kimse, sigortalı olma şartlarını yitirse bile, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kesilmeyecek ve kişinin iyileşmesine kadar sürecektir. Aynı şekilde 01.01.2007 tarihinden önce tedaviye başlanılan sağlık hizmetleri yeni yasa ile kapsam dışında tutulsa bile tedavi bitene kadar masraflar karşılanacak Yürürlükten kaldırılan kanun hükümleri gereğince kişilerin hak ettikleri sağlık hizmetleri, 5510 sayılı Kanun hükümleri gereğince kapsama alınmamış ise tedavi tamamlanıncaya kadar yürürlükten kaldırılan kanun hükümlerine göre tedavi masrafları Sosyal Güvenlik Kurumunca sağlanmaya devam edilecektir.[76]

11.4 Sigortalı Otelcilik Ücreti Dışında Ücret Ödemeyecek

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, Sosyal Güvenlik Kurumunun sözleşme yaptığı sağlık hizmetleri için otelcilik hizmetleri olarak tabir edilen özel yatak, özel yemek vb ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında, 5510 sayılı kanuna göre oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun[77] belirlediği fiyatların dışında herhangi bir fark ücret ödemeyecektir. Ancak otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri içinde, alınabilecek fark ücret de anılan Komisyonun bu hizmetler için belirlediği tutarın iki katını geçemeyecektir. Yine de en fazla iki katı olan bu fark ücreti ödeyenlerin bu ücreti kabul ettiği hususu, sağlık hizmeti sunucularınca yazılı olarak belgelenmesi gerekmektedir.[78]

Sosyal Güvenlik Kurumu, otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında veya belirlenen tavanın üzerinde fark alan sağlık hizmeti sunucularına, kanundan doğan idari yaptırım yetkisi çerçevesinde, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının sözleşmelerini bir yıl süreyle feshedebilecektir.[79]

11.5 Tüp Bebek Tedavi Masrafları Karşılanacak

Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının;

1) Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,

2) 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,

3) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,

4) Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme yapmış olması,

5) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık Sigortası prim gün sayısının olması, şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi, durumunda yardımcı üreme yöntemi tedavileri artık devlet tarafından karşılanabilecektir.[80]

11.6 Sigortalı İstediği Hastaneye Gidebilecek

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık hizmetinden yararlanmak için başvuracakları yurt içinde veya yurt dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının unvan, isim ve adreslerini Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından hazırlanacak elektronik ortamdan veya diğer yöntemlerden öğrenebilecektir.[81]

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, sağlık hizmeti sunucuları arasından, genel sağlık sigortası ile ilgili mevzuata uymak şartıyla istediğini seçme hakkına sahip olup, herhangi bir yönlendirmeye maruz kalmayacaklar. Bu durum sağlık hizmeti sunucuları arasında kaliteli sağlık hizmeti sunma yönünde bir rekabet ortamı oluşturacaktır.[82]

11.7 Yurtdışındaki Tedavi Ücretleri Bazı Hallerde Ödenebilecek

Esas olan genel sağlık sigortalısı hastalandığında yurt içindeki sağlık hizmeti sunucularından sağlık hizmetlerinin sağlanmasıdır. Ancak 5510 sayılı Kanun bazı durumlarda yurtdışındaki sağlık hizmeti sunucularından da faydalanma imkanı getirmiştir. Bu durumlar;

a) Hizmet akdine bağlı çalışan ile kamu idarelerinde çalışan genel sağlık sigortalılarından; işverenleri tarafından Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak geçici görevle yurt dışına gönderilenlerden, acil hallerde,

b) Yine (a) maddesinde belirtilen genel sağlık sigortalılarından, sürekli görevle yurt dışına gönderilenler (bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilerin hastalanmaları durumunda),

c) Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisi mümkün olmadığı tespit edilen kişilerin,

sağlık hizmetleri yurt dışından sağlanabilecektir.[83]

Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmelerinde aksine bir hüküm bulunmadıkça, yukarıda (a) ve (b) maddelerindeki durumlardan dolayı yurtdışında tedavi görenler için sağlık hizmeti sunucularına ödenecek tutar, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı, geçemeyecektir. Bu tutarı aşan kısım, bu kimseleri yurtdışına gönderen işverenler tarafından ödenecektir. Yine Bakanlar Kurulu kararı ile birlik halinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarınca yurt dışına askerî veya güvenlik amaçlı görevlendirilenlerin, sağlık hizmetlerinin sağlanması ile bu hizmetlerin giderlerinin yurt içindeki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenen tutarı aşan kısmı da kurumlarınca karşılanacaktır. Özellikle yurtdışı tedavilerde, tedavi ücretlerinin yüksekliğini düşündüğümüzde (her ne kadar yukarıda (a) ve (b) maddelerinde sayılan kimselerin tedavi masrafları sadece Türkiye’deki muadili kadar ödense de) genel olarak ülkemizden yurtdışına aktarılan tedavi paralarını azaltmak amacıyla olsa gerek, yeni yasada yerinde bir düzenlemeyle; Sosyal Güvenlik Kurumu, yukarıda (a) ve (b) maddelerinde sayılan kişilerin sağlık hizmetlerini, bu kişilerin geçici veya sürekli görev süresince genel sağlık sigortası için Sosyal Güvenlik Kurumuna ödenen prim tutarını geçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle de sağlayabilmesinin yolu açılmıştır.[84]

Ayrıca Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisi mümkün olmadığı tespit edildiği için yurtdışına tedaviye gönderilen kişilerin, yurtdışındaki tedavi bedellerinin tamamı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenecektir. Ödenecek bedel, eğer yurtdışında da Sosyal Güvenlik Kurumunun sözleşme yaptığı sağlık hizmeti sunucuları var ve bu kuruluşlara sevke konu tedavi için ne bedel ödeniyorsa, bu kimselere de ödenecek tutar bu bedeli geçemeyecektir. Bu kimselerin tedavileri için ayrıca yol, gündelik ve refakatçi bedelleri kendilerine Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenecektir.[85]

Yukarıda (a) ve (b) maddelerinde belirtilen ve tanımı önem arz eden “sigortalıların hangi durumlarının geçici veya sürekli görevlendirilme sayıldığı hususu Kamu idarelerinde çalışanlar için sözkonusu 5510 sayılı Kanunda belirtilmiş3 ancak hizmet akdi ile çalışanların durumu ise Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından çıkarılacak Yönetmeliğe bırakılmıştır.[86]

11.8 Sözleşme Yapmamış Sağlık Kuruluşlarından da Yararlanılabilecek

Acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısına ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenecektir.[87]

“5510” sayılı kanunda belirtilen sevk zincirine uyulmak şartıyla, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından sağlık hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin % 70'i fatura karşılığı ödenecektir. Sevk zincirine uymaksızın sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından sağlık hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin % 50'si fatura karşılığı ödenecek, geri kalan yüzde 50 sini ise sigortalı ödeyecektir.[88]

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelinin ödenebilmesi için; Sağlık Bakanlığı veya ilgili kamu idareleri tarafından ödenecek sağlık hizmetine ilişkin sağlık hizmeti sunucularına ruhsat veya izin verme uygulamasının olması halinde ruhsat veya izin alınmış olması, ayrıca Sosyal Güvenlik Kurumunca sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularında aranılan şartların sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularında aranan şartlara uygun olduğunun kabul edilmesi gerekmektedir. 5510 sayılı Kanun, Sosyal Güvenlik Kurumuna prim ödeyen herkesin, parasının yarısını veya yüzde 30’unu kendisi ödemek kaydıyla sözleşmesi olmayan sağlık kuruluşuna bile gidebilmesi ve tedavi olması imkanını getirmiştir.[89]

11.9 Sağlık Hizmeti Sunucularının Alacaklarının Tahsili Kolaylaştırıldı

Gerçekleştirilen yasal düzenlemeye göre, sağlık hizmeti sunucularının, tahakkuk etmiş alacakları faturaların teslim tarihinden itibaren en geç yetmiş beş gün içinde ödenir. İşlemlerin gecikmesi halinde tahakkuk eden tutarın % 75'i ile % 90'ı arasındaki tutar, son ödeme tarihini takip eden ilk iş gününde alacaklarından kesilmek üzere avans olarak ödenecektir.[90]

12. TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

12.1 Neden Tamamlayıcı Sağlık Sigortası?

Genel Sağlık Sigortası sisteminin, Anayasamızın 56. maddesi hükmüne rağmen, ülkemizde bugüne kadar kurulamamasının önündeki en büyük engel, finansal argümanlar olmuştur. Halen yürütülen çalışmalarda da en çok tereddüte ve tartışmaya konu olan husus da bu argümana dayanmaktadır. Nüfusun tümünü kapsayan, insan onuruna yaraşır nitelikte bir sağlık hizmeti sistemi kurmak için, gereken finasmanın boyutu ve ülkemizin kaynaklarının sınırlılıkları, konu üzerindeki her türlü hassasiyeti haklı çıkaracak düzeydedir. Bu nedenle Genel Sağlık Sigortası’nın uygulamada karşılaşabileceği risklere yönelik önlemlerin başlangıçta öngörülmesi gerekmektedir. Genel Sağlık Sigortası, bu riski; kapsamını, hizmet fiyatlarını ve katkı paylarını belirlerken paylaşmak durumundadır.[91]

Genel Sağlık Sigortası’nın üzerindeki harcama baskısını dengelemek ve kontrol etmek için bazı araçlara gereksinimi bulunmaktadır. Bunlar;

a. Prim gelirlerinin arttırılması,

b. Genel Sağlık Sigortası kapsamının daraltılması,

c. Fiyat tarifesinin düşürülmesi,

d. Koruyucu sağlık hizmetlerinde başarılı olması,

e. Provizyon sisteminin etkin şekilde kullanılması ve

f. Kişilerin beklentilerinin “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” ile dengelenmesi olarak sıralanabilir.[92]

Prim gelirlerinin arttırılması ve Genel Sağlık Sigortasının kapsamının daraltılması, uygulanması en zor seçeneklerdir. Fiyat tarifesi ile oynamak suretiyle toplam harcamalar kontrol edilebilir. Ancak sağlık hizmeti maliyetlerinin yapısı buna sınır getirmektedir.[93]

Koruyucu sağlık hizmetinde sağlanacak başarı, sağlıktan kazançlı çıkma anlamına gelmektedir, ancak çağımızın getirdiği yaşam koşulları ve yaşlanma, bu aracın da kullanım esnekliğini azaltmaktadır.[94]

Provizyon sistemi, gerek sosyal ve gerekse özel sigortacılığın maliyetlerini kontrolde, vazgeçilmez ve etkin bir araçtır. Ancak uygulamada sınırlı bir etkisi vardır. “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” ise, Genel Sağlık Sigortası’nın üzerindeki harcama baskısını dengeleme ve kontrol etmede yukarıdaki tüm araçların uygulama esnekliğini arttıran ve sistemin bir anlamda sigortası konumda bulunan bir yapıya sahiptir.[95]

12.2 “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” Nedir?

Genel Sağlık Sigortası’na geçişte Temel Teminat Paketi’nin belirlenmesi, alınacak sağlık primlerinin ya da vergilerin tespitinde temel veri teşkil etmekle birlikte, aynı zamanda kişilerin doğrudan karşılamak durumunda kalacakları sağlık harcamalarını da belirleyici özelliği bulunmaktadır.[96]

Kişilerin, sağlık hizmeti aldıklarında;

Genel Sağlık Sigortası’nın kapsamadığı hizmetler,
Genel Sağlık Sigortası’nın katkı payı aldığı hizmetler,
Genel Sağlık Sigortası’nın kapsamasına rağmen belirli tutarın üzerinde ödeme yapmadığı hizmetler,

· Daha lüks hizmet talepleri,

Ve benzeri gerekçelerle ödemek zorunda kalacağı tutarlar olmaya devam edecektir. Aksine bir durumun, finansman açısından sürdürülebilirliği ise hemen hemen yok gibidir.[97]

Kişilerin sağlık giderlerine katılımı, temelde Genel Sağlık Sigortası’nın sağlıklı ve sürdürülebilir bir finansman yapısı içerisinde çalışmasında hayati öneme sahip bulunmaktadır. Aslında, sağlık giderlerine, hemen tüm dünya ülkelerinde şahısların katılımı bulunmaktadır. Bu katılım, sosyal güvencenin hiç kapsam altına almadığı harcamalarda olabildiği gibi, kapsam altında olan sağlık giderlerinde de olabilmektedir.[98]

Temel Teminat Paketinin kapsamı ne şekilde belirlenirse belirlensin, kamu finasmanına dayalı sistemlerde, Devlet’in sunduğu sosyal güvence kapsamında verilen sağlık hizmetleri ile optimal şartlar arasında bir fark oluşması doğaldır. Bu fark, hizmet alan kişi tarafından karşılanmak durumundadır. Kişi bu farkı doğrudan finansman yöntemiyle risk gerçekleştiğinde cepten ödeme şeklinde karşılayabileceği gibi, bu riskini Genel Sağlık Sigortası’nın diğer üyeleri ile paylaşarak, sigortacılık yöntemiyle de karşılayabilecektir. İşte, “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini, gerek teminat kapsamı ve gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketler ile üzerine alan bir sağlık sigortası türüdür. Böylece, hizmet alan kişi, gerek ayakta tedavi kapsamında karşılanan sağlık giderlerinde kendi ödemek zorunda olduğu meblağı, gerekse yatarak tedavide mecbur tutulduğu şartların iyileştirilmesi için vermesi gereken farkı, sigortası aracılığıyla ve riskini diğer kişilerle paylaşarak ödeme olanağına kavuşmuş olacaktır.[99]

Örneğin, uygulamada, sosyal güvence kapsamındaki bir kişi ameliyat olmak için bir sağlık kurumuna başvurduğu anda, sigortalı sosyal güvence numarasını vererek hizmetten yararlanır. Tüm sosyal güvence kapsamındaki kişilerin alabileceği hizmet Temel Teminat Paketinde tanımlı olduğu için, sigortalı tarafından talep edilen bu paket dışında kalan ve ekstra olarak tanımlanabilecek giderler, sigortalının teminat kapsamı ve limitleri doğrultusunda, özel sağlık sigortasına, fatura edilir. Özel sağlık sigortası bu durumda, temel teminat paketi dışında kalan sağlık giderlerini ödemekle yükümlüdür. Aynı şekilde, ayakta tedavi kapsamındaki sağlık hizmetlerinin büyük bir kısmı sosyal güvence tarafından belli teminat yüzdeleri ve belli yıllık limitler ile verilmektedir. Özel Sağlık Sigortaları ile bu teminat yüzdelerini tamamlamak ve yıllık limitleri artırmak mümkün olmaktadır. Bunun da en sağlıklı ve dünya genelinde kabul görmüş yöntemi “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” modelidir. Bu bağlamda, modelin dünya uygulamalarına kısaca değinmekte, yarar görülmüştür.[100]

12.3 “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”nda Dünya Deneyimi

Nüfusun ve hayat beklentisinin artması, gelişen tıp teknolojisi ve tıbbi bakım maliyetlerinin artışı devletlerin üzerindeki mali yükü özel sağlık sigortaları ile paylaşmalarını gerektirmiştir. Avrupa Birliği’nde hemen hemen her ülkede, özel sektörün sağlık konusunda daha fazla role sahip olmasını sağlayıcı uygulamlar yürütülmekte ve yeni reform tedbirleri alınmaktadır. Özel sağlık sigortaları, genellikle, devlet sigortasına tamamlayıcı bir nitelik taşımaktadır. Bazı ülkelerde ise, devlet sigortasının yerini almakta ve halkın bir kısmının ilk tedavi teminatlarını üstlenmektedir.[101]

Özel Sağlık Sigortaları, hastanede yatarak tedavi, ayakta tedavi, ilaç, doktor ambulans, tedavi sonrası evde bakım, fizyoterapi vb. tedavileri kapsar. Check up, hamilelik, doğum, diş tedavisi kronik hastalıkların tedavisi, yurt dışı tedaviler, psikiyatrik tedaviler, alternatif tıp ilaçları vb. teminatlar da bazı özel sağlık sigortası poliçelerinde verilebilmektedir. Yaşlılıktaki tedaviler, estetik ameliyatlar, AIDS’e bağlı hastalıklar, alkol ve uyuşturucu kullanımına dair tedaviler, tehlikeli sporlar kapsam dışındadır. Tamamlayıcı sigorta poliçelerinde, teminat kapsamları çok değişiklik göstermektedir. Sigorta şirketinin tedavi masrafının belli bir limitten sonrasına katıldığı, sigortalının da maliyete eşlik ettiği paketler de bulunmaktadır.[102]

Amerika Birleşik Devletleri ve İsviçre’de özel sağlık sigortaları ilk tedavi giderlerini üstlenecek şekildedir. Amerika Birleşik Devletlerinde sağlık harcamalarının yüzde 40’ı özel sağlık sigortaları tarafından sağlanmaktadır ve nüfusun yüzde 74’ü devlet sigortasını tamamlayıcı veya onun yerine geçici bir şekilde hizmet veren özel sigortalara bağlıdır.[103]

OECD ülkelerinin büyük kısmında özel sağlık sigortaları devlet sigortalarının sağlamadığı veya üst teminatları veren tamamlayıcı bir sigorta olarak görev yapmaktadır. Fransa, Kanada, Japonya, Avusturya ve bir dereceye kadar Danimarka’da halkın çoğunluğu özel sigortayı tamamlayıcı bir sigorta yaptırmıştır. İngiltere, İsveç, Norveç, Finlandiya ve Portekiz gibi ülkelerde sağlık hizmetleri ve finansmanı devletindir. Bu sistemlerde özel sigortaların payı yüzde 10 dolayındadır. Meksika, Türkiye, Kore ve Yunanistan gibi ülkelerde ise özel sigortalar ikinci planda kalmaktadır.[104]

Kamu sağlık sistemlerinin, özel sağlık sigortalarıyla ilişkilerinin incelendiği bazı ülke örnekleri uygulamaları şöyle özetlenebilir:[105]

· ALMANYA:Avrupa’da kişi başına en yüksek sağlık harcaması 3089 USD ile Almanya’dadır. Tüm sağlık harcamalarının % 78,4’ü devlet tarafından yapılmaktadır. Almanya’da devlet sağlık sistemi (GKV) yüksek maliyetlere rağmen kaliteli hizmet sunmaktadır. Aylık geliri belli bir düzeyin üzerinde olanlar devlet sağlık sistemini veya özel sağlık sigortası sistemini seçme hakkına sahiptirler. Bunların yanında devlet memurları ve serbest çalışanlar da devlet sağlık sistemine katılmak zorunda değildir. Tüm toplumun % 99.9’u herhangi bir sağlık sistemine dahildir. Nüfusun yaklaşık %9’unun tüm tıbbi giderlerin teminat altına alındığı özel sağlık sigortası teminatı, %8’inin de daha iyi hastane hizmeti, özel hemşire bakımı gibi teminatları karşılamak üzere tamamlayıcı sağlık sigortası bulunmaktadır.

· FRANSA:Fransa’da kişi başına yıllık sağlık harcaması 2616 USD ’dır. Fransız devlet sağlık sistemi (CS) nüfusun %99’unu kapsamaktadır. Toplam sağlık harcamalarının %80’i bu sistem tarafından karşılanmakta, geri kalan kısım da kişilerin kendi ödemeleri ve özel sağlık sigortaları tarafından ödenmektedir. Devletin sağlık fonları tarafından ödenmeyen teminatları içeren özel sağlık sigortası sektörü önemli bir yer tutmaktadır. Nüfusun %85 ’inin grup ya da ferdi ek sağlık sigortası teminatı bulunmaktadır. Tüm teminatları ile özel sağlık sigortası alanların oranı ise %14 ’dür.

· İNGİLTERE:İngiltere’de kişi başına yıllık sağlık harcaması 1325 USD‘dır. Sağlık hizmeti NHS tarafından verilmektedir. İngiltere’de devlet, sağlık için yapılan tüm harcamaların %84’ünü karşılamaktadır. Aile hekimliği sistemi çok gelişmiştir ve sağlık sorunlarında öncelikle aile hekimine gidilmesi zorunludur. NHS kaza, acil durum ve hayatı tehdit eden akut hastalıklarda yüksek standartta hizmet vermektedir. Ancak acil olmayan ameliyatlar için birkaç yılı bulan bekleme listeleri söz konusu olmaktadır ve bu durum özel sağlık sigortalarının çıkış noktası olmuştur. Nüfusun %11‘i tarafından alınan tamamlayıcı sağlık sigortaları giderek artmaktadır.

· HOLLANDA:Hollanda’da kişi başına yıllık sağlık harcaması 2232 USD ile ilk sıralardadır. Tüm sağlık harcamalarının %77‘si devlet tarafından karşılanmaktadır. Hollanda’da nüfusun %31 ‘i özel sağlık sigortası sahibidir. ZFW hastalık fonları tarafından kapsanmayanlar ile serbest çalışanlar özel sağlık sigortası kapsamındadır. Ayrıca nüfusun diğer kalanı için de diş bakımı gibi teminatlar veren tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeleri bulunmaktadır. Sağlık harcamalarının finansmanına yönelik reformlar devlet sektörü hastalık fonları ve özel sağlık sigortalarının işbirliği içinde çalışmasına olanak sağlamaktadır. Bu işbirliği ile işverenlere çalışanları için sosyal ve özel teminatların birleştirildiği paketler oluşturulabilmiştir. Bu durum ayrıca kaynakların daha iyi kullanımını da sağlamış, hastalık fonları piyasa konusunda tecrübe sahibi olurken, sigorta şirketleri de hastalık fonlarının portföyünü kullanma fırsatını elde etmişlerdir.

· A.B.D.:Kişi başına yıllık sağlık harcamasının en yüksek olduğu ülkedir. Sosyal güvenlik sistemleri eyaletlere göre değişmekle birlikte devletin verdiği sağlık güvencesinin kapsamı dar ve nicelik yönünden yetersizdir. Bu nedenle özel sağlık sigortaları bir ihtiyaç konumundadır. Nüfusun % 74‘ü devlet sigortasına tamamlayıcı veya her şeyi kapsayan özel sağlık sigortasına sahiptirler.

12.4 Türkiye İçin Önerilen Model

Genel Sağlık Sigortası sistemi bir bütündür ve diğer argümanlardan bağımsız olarak önerilerde bulunulması mümkün değildir. Öncelikle ülkemizde gerçekleştirilmesi beklenen Genel Sağlık Sigortası sistemi aşağıdaki bileşenleri mutlaka içermelidir. Aksi takdirde, “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” na mucizevi bir rol verilmiş olur ki, bunun gerçekçi bir öneri olmayacağı açıktır.[106]

Genel Sağlık Sigortası sistemi, şu temel ilkeler çerçevesinde oluşturulmalıdır:[107]

Tüm nüfusu kapsamalıdır,
Sigortacılık prensipleri ile çalışmalıdır,
Sunum ve finansman ayrılmalıdır,
Sübvansiyon hastaneye değil, kişiye yapılmalıdır,
Tedavi edici değil, koruyucu hizmetlere öncelik verilmelidir,
Aile Hekimliği sistemine geçilmelidir,
Sevk sistemi mutlaka kurulmalıdır,
Temel Teminat Paketi hassasiyetle belirlenmelidir,
Kapsamdaki tüm hizmetlerin Genel Sağlık Sigortası fiyatları maliyet analizleri yapılarak gerçekçi bir şekilde belirlenmelidir,
Kişilere hastanesini ve hekimini seçme özgürlüğü sağlanmalıdır,
Provizyon sistemi uygulanmalıdır,
Kamu ve özel sağlık hizmeti sunucuları eşit rekabet koşullarında işletmecilik kurallarına göre hizmet sunmalıdır,
Standart tanı ve tedavi protokolleri uygulanmalıdır,
DRG ve Case-mix bazında hizmet satınalma sözleşme modelleri geliştirmelidir.

Bu temel ilkeler çerçevesinde oluşturulacak Genel Sağlık Sigortası sistemi, uygulamada aşağıdaki modelde yürütülmelidir:[108]

Sağlık riski gerçekleşen kişi, öncelikle Aile Hekimlerine başvurmalıdır. Aile Hekimleri, Genel Sağlık Sigortası ile anlaşmalı olmalıdır ve kişilerden ücret alınmamalıdır.

· Aile hekiminin gerekli görmesi halinde, ikinci basamak tedavi için, kişi sevk edilmelidir. Sev edilecek sağlık kurumu açısından kamu, özel ayrımı yapılmamalıdır. Sevk sistemine uyulmayan durumlarda, Genel Sağlık Sigortası belirlenen ödeme rakamlarının altında bir ödeme yapmalı, aradaki fark kişiler tarafından karşılanmalıdır.

· İkinci basamak tedavi kurumlarında alınan ayakta tedavi hizmetlerinde değişik oranlarda katılım olmalıdır. Ayakta tedavi hizmetlerinin bir kısmında üst limit de konabilir.

· İkinci basamak yatarak tedavi hizmetleri katılımsız olmalı, ancak otelcilik hizmetleri konusunda asgari standartları karşılamalıdır. Bunun yanısıra öğretim üyesi tercihi ve benzeri durumlarda kişilerin farkı üstlenmeleri beklenmelidir.

· Özel Sağlık Sigortası Şirketleri, Genel Sağlık Sigortasının Temel Teminat paketinin kapsamı dışında kalan hizmetleri içeren, katılım olan hizmetlerde teminat yüzdelerini % 100 e tamamlayan veya artıran, yatarak tedavilerde otelcilik hizmetinin standartını artıran, öğretim üyesi muayenesi veya tedavisine olanak veren, malzeme—protez kullanımında tercih imkanı veren, sevk sistemine uyulmaması durumlarında oluşan farkı üstlenen, bireysel veya kurumsal, “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” poliçelerini hazırlayarak sunmalıdır.

· Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçelerinin tam kapsamlı sağlık poliçelerine göre çok daha ekonomik olmaları beklenmelidir.

· Kişiler bir sağlık kurumuna başvurularında Genel Sağlık Sigortası numaraları ile birlikte, varsa özel sağlık sigortası bilgilerini de kurum yetkililerine vermelidir. Ödeme aşamasında öncelikle kişinin Genel Sağlık Sigortası devreye girmeli, katılım gerektiren hizmetler ve kişilerin tercihlerinden dolayı oluşan harcamalarında “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” na dönülmelidir.

Sağlık kurumlarının Genel Sağlık Sigortası ile anlaşma yapmaları ve sistemin işleyişi, buna bağlı olarak “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası“ nın devreye girmesi üç şekilde olabilir :[109]

· Kişi, Genel Sağlık Sigortası Fiyatları ile sözleşmeli olarak çalışan sağlık kuruluşlarında, kapsam dışında kalan ve katılım payı olan durumlar hariç, fark ödemeksizin sağlık hizmetini alabilmelidir. Sağlık kuruluşu, hizmet sonrası faturanın büyük bölümünü Genel Sağlık Sigortası’na, aradaki farkı hastaya kesecektir. Bu seçenekte “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” devreye minimal düzeyde girecektir.

· Sunduğu hizmetin kalitesi, maliyeti vb. koşullar nedeniyle, Genel Sağlık Sigortası fiyatları üzerinde çalışan ve hastadan fark alan sözleşmeli hastanelerde ise, kişi; tercihine bağlı olarak hizmet alabilecektir. Hastane hizmetin belirgin bir kısmını Genel Sağlık Sigortası’na, aradaki farkı ve katılım paylarını hastaya ya da özel sağlık sigortasına fatura etmelidir. Bu durumda, hastanelerin sınıflandırılması sonucunda oluşacak fiyat farkına göre; “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” devreye girmelidir. En yaygın kullanım alanı bu şekilde yer alabilecektir.

· İlk iki seçenekte sağlık kurumlarının Genel Sağlık Sigortası ile sözleşmesi bulunmaktadır ve sözleşme geri ödeme sözleşmesi niteliğindedir. Burada, sağlık kurumu, hizmetin Genel Sağlık Sigortası tutarı kadar kısmını tahsil etme sürecini üstlenmektedir.

· Üçüncü seçenek ise, Genel Sağlık Sigortası ile sağlık kurumu arasında ödeme sözleşmesinin olmadığı durumdur. Bu durumda hasta, ödemenin tümünü sağlık kurumuna yaparak Genel Sağlık Sigortası tutarının tahsil edilmesi yükümlülüğünü kendisi üstlenmektedir. Bu seçenekte, kişinin yaşayacağı idari prosedür nedeniyle hastalar tarafından yaygın bir kullanım ve bu kapsamda çalışan yaygın sağlık kurumu beklenmemektedir. Aynı şekilde “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” nın, bu seçenekte, de alt düzeyde kalması beklenmektedir.

Yukarıdaki önerilerin, ülkemizdeki mevcut uygulamadan en önemli

farkı; kişinin tüm aldığı hizmetin, Genel Sağlık Sigortası kapsamı ve ödeme limitleri dahilindeki kısmın, Genel Sağlık Sigortası tarafından ödenmesidir.[110]

Kişilerin, Genel Sağlık Sigortası ile ilişkilendirilmeden mevcut sistemde olduğu şekilde sosyal/kamu sigortasından hiç yararlanmadan yüksek tutarlarda mükerrer sağlık primi ödeyerek sağlık sigortası yaptırmasının artık bir çözümsüzlük olduğu herkesçe kabul görmektedir. Nitekim yaklaşık 50 yıllık sosyal sağlık sigortacılığı uygulamasında da mahkemler kişilerin kamu sağlık tesislerine başvurmadan sağlık hizmeti alması halinde dahi, kamu fiyat tarifesi kadarının ödenmesi gerektiği konusunda kararlar vermektedirler.[111]

Bu şekilde “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” kapsamındaki ödeme riski belirgin bir şekilde azalmış olduğu için, özel sigorta şirketlerinin mevcut sigorta primlerini çok ciddi ölçüde aşağıya çekme olanakları doğacaktır.[112]

Genel Sağlık Sigortasına geçiş sürecinde, temel teminat paketi belirlendikten sonra uygulanabilir bir “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” nın hayata geçirilmesi gerekmektedir. Uygulamanın sonuçları itibariyla da tatmin edici olması gerekmektedir. Aksi takdirde teorik olarak düzenenen kuralların, Raporun bundan önceki bölümlerinde yer verilen katkıları sağlaması mümkün olmayacaktır. Bu ilkeler çerçevesinde ülkemizde hayata geçirilmesi beklenen ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından yürütülen Genel Sağlık Sigortası sistemi ile birlikte, onunla ilişkilendirilmiş bir “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” anlayışının da birlikte ele alınması gerekmektedir. Bu şekilde, uzun yıllar özlemle beklenen Genel Sağlık Sigortası sisteminin sürdürülebilir bir finansman altyapısı ile hayata geçirilmesi sağlanmış olacaktır.[113]

Tamamlayıcı Sağlık Sigorta için yapılan fiyat analizlerinde fiyatın diğer poliçelere göre % 20-50 kadar daha düşük olması gerektiği öngörülmektedir. Bu oranın belirlenmesinde etken olan unsurlar :

· Genel Sağlık Sigortasında verilen temel teminat paketinin kapsamı:

Temel teminat paketinin kapsamı genişlediğinde, Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kapsam alanı daralacağından, fiyatlar da düşük olacaktır.

· Genel Sağlık Sigortası kurumunun, sağlık hizmeti sunan kurumlara ödeyeceği rakam:

Sağlık hizmeti sunan kurumların cari ücretleriyle, Genel Sağlık Sigortasının ödediği rakam arasındaki fark Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının mali yükünü oluşturacağı için fiyatlandırmada en önemli unsurlardan biridir.

· Hizmet sunan kurumların fiyatları:

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçeleri hizmet sunan kurumların cari ücretleriyle Genel Sağlık Sigortasının arasında oluşan farkı ödeyeceği için kurumların ücretlerinin yüksekliği Tamamlayıcı Sağlık Sigorta fiyatını artıracaktır.

· Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçesinin kapsam:

Sigorta şirketleri Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçelerinin kapsamlarını kendi pazarlama politikalarına uygun olarak belirleyecek, dolayısıyla Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının teminat kapsamı arttıkça fiyatı da artacaktır.

· Tamamlayıcı Sağlık Sigortası için potansiyel portföyün sayısı ve yaş dağılımı:

Sigorta sistemlerindeki fiyatlandırmada sigortalı sayısı ve bu sigortalıların yaş dağılımları önemlidir. Halen ülkemizdeki özel sağlık sigortası sahiplerinin toplamı yetersiz bir oranda olduğundan risk yeterince dağıtılamadığı için poliçe fiyatları yüksektir. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası modeli ile sigortalanan kişi sayısı arttıkça poliçe fiyatları da düşecektir.[114]

12.5 “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”nın Fırsatları ve Tehditleri

Türkiye’de “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” sayesinde beklenen

fırsatlar ve sağlanacak yararlar şunlar olabilecektir;[115]

Mevcut Sosyal Güvenlik Kurumlarının tek çatı altında toplanması ve tüm vatandaşların Temel Teminat Paketinin güvencesine sahip olması Devlet için bir mali risk oluşturacaktır. “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” ile bu riskin bir bölümü özel sektör ile paylaşılacaktır.[116]

Temel Teminat Paketinin kapsamının çok geniş tutulmayışı, Genel Sağlık Sigortasından oluşabilecek aşırı taleplerin “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” na kanalize olmasını getirecektir.

Sağlık hizmetinin kalitesi üzerinde fiyat nedeniyle oluşacak baskılar azalacaktır,
Hizmet alan kişilerin hekimini ve hastanesini seçme konusundaki sınırları genişleyecektir,
Ödemelerin tümü, provizyon sürecine dayalı olarak yapılacağından prospektif kontrol sağlanacaktır,
Genel Sağlık Sigortasının provizyon süreci ve diğer harcama kontrol sistemlerinde ek yatırım yapmadan Özel Sağlık Sigortası Sistemlerinin deneyimlerini paylaşımı söz konusu olabilecektir,
Hizmet sunucu kurumlarda kapasite kullanımını arttırarak, maliyet avantajı sağlayacaktır,
Özel Sağlık Sigortaları, daha ekonomik ve daha geniş bir yelpazede alternatif planları kapsayan özel anlaşmalarla ürün çeşitliliği yoluyla daha geniş kitlelere ulaşacak, ülkemiz sigorta sektörünün gelişimine katkı sağlanacaktır,
“Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” nın devreye girmesi ile kurumsal poliçelerde daha geniş kapsamlı ürünler ve daha ekonomik fiyatlarla daha geniş bir çalışan kitlesine ulaşılacaktır. Sonucunda, daha büyük bir kesimde çalışan memnuniyetinin ve kuruma bağımlılığın artması sağlanarak çalışma hayatına olumlu etki yaratacatır,
Provizyon sistemi, Genel Sağlık Sigortası tarafından ek yatırım yapılmadan paylaşılabilecektir.[117]

“Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” ile beklenen bu fırsat ve sağlanacak bu yararlara rağmen, ülkemizde “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” nı bekleyen bazı tehditler de bulunmaktadır;

· “Sosyal Devlet” kavramının Temel Teminat Paketi dışında “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” içine de taşınmak istenmesi,

· Temel Teminat Paketi üzerinde kalan kısım için alternatif planlar hazırlanarak Genel Sağlık Sigortası içinde “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” hizmetinin verilmesi konusunda kamusal baskı oluşturulması,

· Özel Sigorta Şirketlerinin başlangıçta yaşayabilecekleri fiyatlandırma sorununu çözmeden, çok değişkenli, çok alternatifli planlara yönelerek hata paylarını yükseltmeleri,

· Özel Sağlık Sigortası Şirketlerinin, Temel Teminat Paketinin üzerine kendi pazarlama stratejilerine göre alternatif poliçeler hazırlarken bazılarının konservatif bazılarının ise çok geniş kapsamlı ürünlere yönelmeleri ile ortaya çıkabilecek rekabetin kamu otoritesi (Hazine) tarafından denetim mekanizmalarıyla desteklenmemesi,

· Temel Teminat Paketinin katılım oranlarının çok düşük veya çok kısıtlı tutulması.[118]

Sonuç

“Nicelik ve nitelik önünden yeterli hizmet sunumu” ve “hakkaniyet içinde ulaşılabilirlik” iyi çalışabilecek bir sağlık sisteminin ön koşullarıdır. Elbette ki böyle bir sistemin kurulabilmesi için de, iyi bir “örgütlenme” ve bu örgütlenmenin ihtiyacı olan yeterli ve sürekli “finansman” kaynağının sağlanmış ve güvence altına alınmış olması gerekmektedir. Yeniden yapılanması öngörülen Türk sağlık sektörünün ihtiyaç duyacağı “finansman boyutunun” ortaya konulabilmesi için, mevcut durumdaki finansman yapısının tüm yönleriyle ele alınması bu açıdan büyük önem taşımaktadır. Bir ülkenin sağlık sektöründe gerçekleştirilen “harcamalarla”, bu harcamaların “finansman kaynakları” bileşenlerinden oluşan “sağlık finansmanı yapısı” ülkemiz için şöyle ortaya konulabilir:

Sosyal güvenlik reformunun hayatımıza getirdiği yenilikler, kapsam olarak oldukça geniş ve önemlidir. Yukarıdaki bölümlerde belirtildiği üzere, yapılan düzenlemeler genel sağlık sigortası alanında da hayatımıza oldukça kapsamlı değişiklikler ve yenilikler getirmektedir. Gerçekleştirilmeye çalışılan sistem, ülkemizde çok önemli bir sorun olan sağlık sistemimizin işleyişinin düzeltilmesi ve insanımızın maruz kaldığı farklı uygulamaların ortadan kaldırılmasına dönük olması nedeniyle gerçekten de bir reform niteliğindedir.

Geçmişte hastane kapılarından çevrilen vatandaşlarımız, sağlık güvencesi olmadığı için tedavi olamadan hayata veda eden bebeklerimiz ve çocuklarımızı hatırladığımızda, sistemin ne kadar hayati öneme sahip olduğu anlaşılacaktır. Reform ile özellikle 18 yaşına kadar bütün çocukların sağlık güvencesinin vatandaşın cebinden bir kuruş bile çıkmadan devlet tarafından karşılanacak olması tek başına konunun önemini anlatmaya yetecek boyuttadır.

Önceki mevzuata göre Bağ-Kur’a olan borcunu ödeyemeyen vatandaşın sigortalı olarak sağlık yardımlarından yararlanması mümkün değilken, son yapılan yasal düzenlemeler ile 30 gün prim ödemek kaydıyla sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesinin yolu açılmıştır. Aynı şekilde çok pahalı bir tedavi yöntemi olan “tüp bebek” tedavi masraflarının sigorta kapsamına alınarak masraflarının devlet tarafından karşılanması da yine hayata geçirilmiş olacak ve çocuk özlemi çeken binlerce aileye umut ışığı olacaktır.

Görüldüğü üzere genel sağlık sigortası ülkemiz insanının dünya standartlarında, sağlık güvencesine sahip olması adına atılmış çok önemli bir adım olmuştur. Sağlıklı bir toplumun oluşturulması ve insanca yaşamanın sağlanması adına, sağlık sigortası kapsamında neredeyse ülkemizde yaşayan tüm insanları içine alacak şekilde, sistem dışında kimseyi bırakmamaya gayret gösterilerek yapılan bu düzenlemeler, elbette önemli bir dönüm noktasını teşkil etmiştir.

Vatandaşlarımızın tamamını kapsayacak Genel Sağlık Sigortası’na geçildiğinde uygulanmak üzere, Genel Sağlık Sigortası tarafından güvence altına alınan ve belirlenen hizmet ve fiyat standartlarına uyan kamu/özel ayrımı yapılmaksızın her türlü sağlık kurum ve kuruluşunda geçerli olan bir Temel Teminat Paketi ile, Genel Sağlık Sigortası kapsamında sunulacak, önerilen “Temel Teminat Paketi” ile ilişkilendirilmiş, isteyen vatandaşlarımız için özel sağlık sigortası şirketleri tarafından yapılacak “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”ürünleri ve bunlara yapılacak ödeme sistemlerinin düzenlenmesi, bileşenlerinden oluşmaktadır. Bu modelin fırsat ve tehditleri dikkate alınarak uygulanması ile; hizmetin kalite ve seçimi üzerinde fiyat nedeniyle oluşacak baskıların azalabileceği, provizyon sürecine dayalı olarak tüm ödemelerin kontrol edilebileceği, kapasite kullanımının arttırılarak maliyet avantajı sağlanacağı “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”nın, Genel Sağlık Sigortası uygulamasında kullanılabilecek en etkili destek olacağı düşünülmektedir.

Sonuç olarak yukarıda ana hatlarıyla açıkladığımız gerçekleştirilen bir çok yenilik vatandaşların yaşam kalitesini artıracak türdendir. Ancak yapılan bu yasal düzenlemelerin insan yaşamına yansımasına baktığımız zaman, tek başına yeterli olmayacağı açıktır. Ülkemizde gerek Sağlık Bakanlığı bünyesinde, gerekse özel sektör ve üniversite hastaneleri eliyle sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin arttırılması, reformun başarısını artıracaktır. Genel sağlık sigortası ile amaçlanan vatandaşların kaliteli sağlık hizmeti alabilmesi için bu sağlık kuruluşlarının belli standartlara kavuşturulması yolunda gerekli önlemler alınmalıdır.

KAYNAKÇA

1. Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61

2. Rifat A. Atun;Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Bakanlığı’nın Yeniden Yapılandırılması ;İstanbul, 1 Nisan 2006

3. Sosyal Sigortalar ve GSS Kanunu (5510 sayılı)

4. Sosyal Güvenlik Kurumu Web Sayfası; İstatistikler

5. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul

6. Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003

[1] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 3.

[2] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:119.

[3] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:119.

[4] Bkz.5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve GSS Kanunu Madde 106.

[5] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:119, 120.

[6] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:120.

[7]Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:44.

[8]Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:44.

[9]Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:44.

[10] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:44.

[11] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:44.

[12] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:45.

[13] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:45,46.

[14] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:46,47.

[15] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:46,47.

[16] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:47.

[17] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:47,48.

[18] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:48.

[19] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:48.

[20] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:49.

[21] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:49.

[22] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:49.

[23] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:50.

[24] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:50.

[25] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:50.

[26] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:50,51.

[27] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:51.

[28] Sosyal Güvenlik Kurumu Web Sayfası; İstatistikler; Tablo 21.

[29] Rifat A. Atun; Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Bakanlığı’nın Yeniden Yapılandırılması ;İstanbul, 1 Nisan 2006; s:12.

[30] Rifat A. Atun; Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Bakanlığı’nın Yeniden Yapılandırılması ;İstanbul, 1 Nisan 2006; s:13.

[31] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:51.

[32] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:51,52.

[33] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:52.

[34] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:52.

[35] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:53.

[36] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:120.

[37] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:121,122.

[38] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:122,123.

[39] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:123,124.

[40] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:124.

[41] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:125.

[42] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:53.

[43] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:53.

[44] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:53.

[45] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:54,55.

[46] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:125.

[47] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:125,126.

[48] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:127.

[49] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:127.

[50] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:128.

[51] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:128.

[52] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:128.

[53] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:128,129.

[54] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:129.

[55] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:129,130.

[56] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:130.

[57] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:130.

[58] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:130,131.

[59] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:131.

[60] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:131.

[61] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:131.

[62] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:132.

[63] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:56.

[64] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:57.

[65] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:57-60.

[66] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:60,61.

[67] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:61.

[68] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:61.

[69] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:61,62.

[70] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:62.

[71] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:62,63.

[72] Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu; Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi; 2003; s:63.

[73] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:132.

[74] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:132.

[75] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:132,133.

[76] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:133.

[77] Komisyon; Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını ve Sosyal Güvenlik Kurumunu temsilen toplam beş üyeden oluşur. Komisyon kararlarını yılı merkezî yönetim bütçesi yönünden Maliye Bakanlığının görüşünü almak suretiyle salt çoğunluk ile alır; kararlar Resmî Gazetede yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hallerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Sosyal Güvenlik Kurumunca yerine getirilir. (5510/72)

[78] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:133,134.

[79] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:134.

[80] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:134.

[81] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:134,135.

[82] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:135.

[83] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:135.

[84] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:135,136.

[85] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:136.

[86] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:136.

[87] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:136.

[88] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:137.

[89] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:137.

[90] Ali Pekten; Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Getirdiği Yenilikler; Sayıştay Dergisi, sayı 61; s:137.

[91] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 36.

[92] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 36.

[93] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 36.

[94] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 37.

[95] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 37.

[96] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 37.

[97] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 37.

[98] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 37.

[99] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 38.

[100] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 38.

[101] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 39.

[102] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 39.

[103] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 38.

[104] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 39.

[105] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 40,41.

[106] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 41.

[107] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 42.

[108] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 43,44.

[109] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 44,45.

[110] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 45.

[111] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 45.

[112] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 45,46.

[113] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 46.

[114] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 46,47.

[115] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 47.

[116] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 47.

[117] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 48.

[118] Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu; Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; 5 Aralık 2003, İstanbul; s: 49.

Sayfa Gezinti

Önceki [120] Sonraki [6]