SAĞLIK FİNANSMANININ YÜRÜTÜLDÜĞÜ PİYASANIN ÖZELLİKLERİ
(Makaleye Atıfta Bulunmak İçin:Sayım,Ferhat. “Sağlık Finansmanının Yürütüldüğü Piyasanın Özellikleri ”, Sağlık Ekonomisi ve Yönetimi Yazıları; www.akademikarge.com; 2015 )
Yazar: Ferhat SAYIM*
“Yeni ekonomi” ya da “bilgi ekonomisi” denen süreçte mal ve hizmetlerin pazarlama ve dağıtım süreçlerinde yaşanan değişim, hemen hemen bütün mal ve hizmet gruplarının üretim süreçlerini kapsamaktadır. Bu süreçte, klasik tanımda dört olan üretim faktörlerinin arasına bir beşinci önemli faktör olarak “bilgi”nin olanca ağırlığıyla girdiğinden bahsedilebilir. Bu değişim süreci bütün sektörleri etkilediği gibi sağlık sektörünü de yakından etkilemektedir. Serbest piyasa kuralları açısından zaten piyasa yapısıyla uyuşmayan bir çok yönü olan sağlık hizmetleri üretimi yeni süreçten nasıl etkilenmektedir? Yarı kamusal olarak tanımlanan özelliği ne yöne kaymaktadır? Ayrıca hem hizmetin üretim süreci hem de sunum sürecinde, arz talep karşılaşmasında, fiyat oluşumunda sektöre özgü ne gibi özellikler bulunmaktadır? şeklindeki sorular bu süreçte yeniden ele alınması gereken konuları içermektedir.
Dünyadaki bilgi birikiminin artması, üretim süreçlerinin standartlaşması, kalite çalışmalarının artması gibi bir çok olgunun yanısıra meslek hayatında “etik” kaygılar azalmamakta gün geçtikçe daha ayrıntı diye nitelenebilecek etik sorunlar gündeme gelmektedir. Dolayısıyla uygulanan ve geliştirilen ekonomik sistemler bir yandan üretim olanaklarını arttırarak refah seviyesinin artışına hizmet etse de bir çok etik sorun ve kaygıyı da beraberinde getirmektedir.
Sağlık sektörü çoğunlukla kâr amacı gütmeyen bir sektör ve “gizlenmiş” olarak tanımlansa da bu onun ekonominin içinde önemsiz olduğunu göstermemektedir (Barrett, Balloun, & Weinstein, 2005, s. 16). Sağlık hizmetlerinin GSMH’dan aldığı pay sürekli artmaktadır. Sağlık hizmetlerinin, içinde bulunulan iktisadi sistemdeki yerinin belirlenmesi ve piyasadaki işletme kurallarına uyumlaştırılması, sağlık hizmetlerinde kalitenin arttırılması çalışmaları ve sürdürülebilir bir iyileştirme açısından hayati önem taşımaktadır.
Sağlık sektörü, hizmet üretim teknikleri, teknolojisi ve pazarlama araç ve yöntemleri açısından sürekli bir gelişme içinde kendini göstermektedir. Sağlık sektörü bir yandan içinde bulunduğu kapitalist sistemin unsurlarını içselleştirmekte bir yandan da yasal düzenlemeler, mesleki örgütler ve süregelen kültürü ile kendine özgü etik kuralları korumaya çalışan bir sektör olarak karşımıza çıkmaktadır. Üstelik sağlık sektörü çalışanları ve kurumları çoğu zaman kendilerini, kapitalist sistemle uyuşturulamayacak ya da uyuşturulmaması gereken sektörler arasında göstermektedir. Yani bir yandan katı bir ekonomik sistem eleştrisi getirmekte bir yandan ise mevcut ekonomik sistem içerisinde giderek daha da büyüyen dev cirolara ve bütçe paylarına ulaşmaktalar. Bu durum sağlık sektöründe, arada kalmışlığı dolayısıyla belirsizliği de beraberinde getirmektedir. Etik sorunlar daha fazla konuşulur hale gelmektedir.
Sağlık çalışanları ve yöneticileri, içinde bulundukları ekonomik sistemi tam öğrenemeden ve özümsemeden, hatta eleştirel yaklaşım temsilcileriyle beraberlerken, aynı zamanda bu ekonomik sistemin önemli aktörleri olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Bu kısımda, öncelikle sağlık kurumlarındaki yöneticilerin eğitim altyapıları ile yönetim işlevlerini yerine getirirken karşılaşabilecekleri sorunlara değinilmekte sonrasında sağlık piyasasının talep ve arz yapıları ortaya konmaktadır. Ardından sağlık sektörünün de içinde bulunduğu serbest piyasa ekonomisinin temel esasları belirlenmektedir. Sonrasında sağlık piyasalarının piyasa ekonomisi ile uyuşmayan yanlarının ortaya konmasına çalışılmaktadır. Bu çabanın sonrasında ise daha önce çeşitli çalışmalarda tanımlanan ve bu çalışmada çeşitli eklemeler yapılan “sağlık piyasası etik sorunları”, sektörün piyasa ekonomisinin temel esaslarıyla uyumsuzlukları çerçevesinde yeniden kategorize edilmektedir.
1.Sağlık Sektöründe Kullanılan Yönetim Sistemi ve Yöneticilerin
Eğitim Altyapısının Yol Açabileceği Sorunlar
Sağlık hizmetleri en genel ayrımla amaçlarına göre, koruyucu ve tedavi edici özellikte faaliyetlerin bütünü olarak tanımlanabilmektedir. Bu yaygın ayrımın yanında sağlık hizmetlerinin konularına göre bölümlendirilmesi ve kademelerine göre sınıflandırılması da yapılmaktadır (Karakafıoğlu, 1998, s. 108-109). Konularına göre bölümlendirme ortopedi, beyin cerrahi, doğum v.b branş bazında ayrıma göre yapılmaktadır. Kademe bazında ayrım ise, sağlık hizmetlerinin kurumlar bazında görev dağılımı yapması sonucunda en yaygın haliyle 1.-2.-3. basamak kurumlar olarak ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmada sağlık hizmetlerinin kapsama alanından ziyade bu hizmetlerin sunumunda ortaya çıkan iktisadi davranışların ortaya konulmasına çalışılmaktadır.
Sağlık hizmetleri doktorların yönetim ve gözetiminde geniş bir kadro tarafından üretilmektedir. Özellikle kamu sağlık kurumlarının bürokrasisi olmak üzere, genellikle sağlık organizasyonlarında tepe kadrolar, ağırlıklı olarak tıp eğitimi almış doktorlar tarafından doldurulmaktadır.
Sağlık hizmetlerinde kalitenin arttırılmasına yönelik çalışmalar bütün dünyada sürdürülmektedir. Bu çalışmalarda sağlık personeli üzerinde özellikle durulmaktadır. Onların yaşam koşulları ve zorluklar karşısında ortaya çıkmış deneyimleri çalışma konusu yapılabilmektedir. Teknolojideki gelişmeler, iyi sağlık hizmeti için kamuoyu beklentilerinin artması ve sınırlı kaynaklar, sağlık hizmetleri ile onları üretenler üzerinde baskıyı arttırmaktadır. Bu durumda hizmet planlarının yapılması ve gelişmelerin izlenmesine yönelik, performans ölçen verilerin toplanması üzerinde durulmaktadır (Michie & West, 2004, s. 92). Sağlık kurumlarınca uygulanan yönetimsel yaklaşımların genellikle daha rekabetçi endüstrilerin gerisinde kaldığı düşünülmektedir (Zuckerman & ColieJr, 2000, s. 294). Bu durum çeşitli açılardan incelenmeye değerdir. Sağlık hizmetlerinin üretilmesinde ve halka arzında istihdam edilen kadro, genellikle işletme teknikleri açısından eğitim almamış kişilerden oluşmaktadır. Bu kadro iktisadi politikalarda yapılan değişikliklere ve işletme tekniklerinde ortaya atılan yeni fikirlere karşı direnç göstermektedir. Sağlık hizmetleri üretiminde alternatif politikalar ve iktisadi bütünlüğe uyumlaştırma programlarını tasarlayabilmek asgari düzeyde ekonomi ve işletme bilgisini gerektirmektedir.
Yöneticilerin karar alma süreçlerinde ne yaptıkları değil niçin yaptıkları da araştırma konusu olabilmektedir. (Rodham, 2000, s. 71,80) Sağlık hizmetlerinde doktorlar çoğu zaman çeşitli kademelerde yönetici olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Aslında doktorların kendi mesleki faaliyetleri sırasında uyguladıkları tedavi programları yoluyla sürekli risk aldıklarından ve meslekleri gereği risk almaya alışık olduklarından bahsedilebilir. Zira uygulanan birçok tedavi yönteminin ve ilaç kullanımının yan etkileri mevcut olup bunlar uygulanmadan önce basit bir fayda maliyet ya da maliyet etkinlik analizi yapılmaktadır. Doktorlar ve diğer sağlık çalışanları kendi çalışma hayatlarında bir refleks halini alan bu analizleri belki de çoğu zaman farkında olmadan ya da ismini koymadan yapmaktadırlar. Ancak kendi mesleklerinde sık sık bu analizleri yapmak durumunda kalan doktorlar ve diğer sağlık çalışanları, daha sayısal verilerin ve istatistiklerin işlediği iktisadi hayattaki olaylara dair analiz yapmada farklı davranabilmektedirler. Bu tür analizlerde zaman zaman çekingen oldukları ya da bu analizleri tümden reddeder pozisyonda oldukları görülebilmektedir.
Hasta karşısında, daha önceden belirlenmiş bir tedavi şekli ya da ilaç kullanımı konusunda kısa sürede karar vermek zorunda kalan sağlık çalışanları, bu mesleki refleksle diğer olaylar hakkında da kısa sürede ve kesine yakın ifadelerle hüküm verebilmektedirler. Ancak nasıl ki tıbbi veri ve tetkikleri yorumlamada mesleki tecrübe ve birtakım teknik bilgiler gerekli ise ekonomik veri ve istatistiklerin yorumlanmasında ve politika değişikliklerinin kısa-orta ve uzun vadedeki etkilerinin değerlendirilmesinde de bir takım teknik bilgilere ihtiyaç duyulmaktadır. (Sayım, Doktor Gruplarında Ekonomi Eğitiminin Genel Özelleştirme Uygulamalarına Bakış Üzerindeki Etkisi, 2010, s. 96)
Yapılan bir çalışmada yöneticilik ve doktorluk için belirginleşen farklılıkların ortaya konması hedeflenmiştir.
Tablo 3Yönetici ve Hekim Yaklaşımındaki Farklılıklar
Yöneticiler
Hekimler
Pek çok alanı bilirler
Uzmandırlar
Bireyleri denetlerler
Denetime gelmezler
Kural koyarlar
Kuralları sevmezler
Çok çeşitli insan grupları ile ilgilenirler
Hastalarla ilgilenirler
Kararları uzlaşma ile oluştururlar
Bireysel karar verirler
Gerçekçidirler
İdealisttirler
Kuruluşu temsil ederler
Kendilerini temsil ederler
Maliyet kontrolünü ön planda tutarlar
Maliyet kontrolünü sevmezler
Kaynak: (Hayran, 2009), “Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi: Hekimler mi, Profesyonel Yöneticiler mi?”.
2. Piyasa Kavramı
Piyasa denilince akla genellikle alıcı ve satıcıların bir araya geldiği fiziksel ve elektronik ortamlar ya da alışverişin taraflarını bir araya getiren organizasyonlar gelse de bu tanımlamalar piyasa kavramını değil, pazar kavramını ifade etmektedirler. Piyasa, alıcı ve satıcıların oluşturduğu pazarların işleme kuralları olarak tanımlanabilir. Dolayısıyla piyasa türleri denince farklı mal ve hizmetlerin alım satımında süregelen ya da sonradan yerleşen kurallar ve ayırıcı özellikler akla gelmelidir.
İktisat literatüründe piyasa yapıları, piyasanın tam rekabet koşullarını ne kadar sağladığına bağlı olarak değerlendirilmekte ve isimlendirilmektedir. Tam rekabet koşullarının sağlanamadığı piyasalara eksik rekabet piyasaları denilmektedir. Tam rekabetin karşısında en uçta monopol diye adlandırılan tekel piyasası bulunmaktadır (Türkay, 2003, s. 140). Piyasa ekonomisi olarak adlandırılan ekonomik sistemin işlemesi için en uygun ortamın tam rekabet şartlarında oluşturulacağı varsayılır. Fiyat ve ücret mekanizması ile arz talep dengesinin kurulmasına çalışılır.
Tam rekabetçi piyasada ekonominin dengeye kavuşmasında piyasanın şu özelliklerinin etkin olduğu varsayılır. Dengeye ulaşmaya sebep olan faktörler literatürde üç aşamada verilmektedir (Yıldırım H. H., 1999, s. 3),
1-İnsanlar kendi seçimlerini yaparlar.
2-Sadece insanların talep ettiği mal ve hizmetler üretileceğinden kaynak israf edilmemektedir.
3-Denge noktasında insanlar daha fazla alış-veriş yapmayacakları için var olan kaynaklar çerçevesinde düşünüldüğünde ekonomik kaynaklar ile mümkün olan maksimum fayda elde edilmiş olunacaktır.
Bu piyasada bireyler ihtiyaç olarak tanımladıkları mal ve hizmeti talep etmekte, üretim de fiyat mekanizması yoluyla bu talepleri karşılamak üzere yapılmaktadır. İnsanlar talep etmedikleri malları almak zorunda kalmadıkları için kaynaklar doğru yerlere tahsis edilmiş olmaktadır. İhtiyacını karşılayan birey talebi kesmekte ve faydalanmayacağı mal ya da hizmetin üretimini durdurulmakta ya da sınırlandırılmaktadır.
3. Tam Rekabet Piyasalarının Özellikleri ve Eksik Rekabet
Tam rekabet piyasalarının oluşabilmesi bazı özel şartlara bağlıdır. Tam rekabet piyasasının özellikleri olarak da niteleyebileceğimiz bu şartların aynı anda piyasa tarafından sağlanması gerekmektedir. Bu özel şartlar genellikle dört başlıkta ifade edilir.
1- Homojen ya da standartlaşmış olarak ifade edebileceğimiz mal ve hizmetlerin varlığı gerekmektedir.
2- Piyasada çok sayıda alıcı ve satıcı bulunmalıdır. Buradaki çokluk alıcıların ve satıcıların tek başlarına fiyatı etkileyemeyecekleri bir durumu ifade etmektedir.
3-Hem alıcıların hem de satıcıların piyasaya giriş ve çıkışları serbest olmalıdır.
4-Tam rekabet piyasasında, alıcı ve satıcıların alışverişe konu mal ya da hizmet hakkında tam bilgi sahibi olması gerekmektedir.
Tam Rekabet Piyasası Şartları
• Homojen Mal
• Yeterli Alıcı ve Satıcı
• Piyasaya Giriş Çıkış Serbestiyeti
• Bilgi Eşitliği
• Tam Rekabet Piyasası
Bu şartların hepsinin aynı anda bir arada bulunması oldukça zordur ve gerçek hayatta ütopik olarak görülebilir. Öncelikle, tamamen homojenleşmiş mal ya da hizmet bulmak oldukça zordur. Mal ve hizmetler arasında çoğunlukla üreticisine bağlı olarak küçük de olsa farklar bulunmaktadır. Ayrıca homojenliğin sağlanabilmesi mal veya hizmet hakkında alıcı ve satıcının yeterli ve eşit düzeyde bilgi sahibi olmasıyla ilintilidir. Mal veya hizmet hakkında çoğunlukla bir tarafın bilgi üstünlüğü bulunmakta ve genellikle üstünlüğü olan taraf satıcı olmaktadır. Ayrıca çeşitli reklam ve yönlendirici kampanyalar çoğu zaman insanları, malın değerlendirilmesi ve fiyatlandırlması hakkında manipüle etmektedir. Serbest piyasa ekonomisinin uygulandığı ülkelerde alıcı ve satıcıların piyasaya giriş çıkışları önündeki engeller kaldırılmakla birlikte tam bir serbestiden de bahsedilememektedir. İzin mekanizmaları ve bazı tarife dışı engeller bu serbestiyi kısıtlayabilmektedir. Dolayısıyla çoğu piyasa için tam rekabet piyasasının tüm kurallarının aynı anda işletilmediği iktisat biliminin bilgisi dahilindedir. İktisat bilimi piyasanın tam rekabet şartlarını oluşturamadığı durumlarda yeterli üretimin sağlanması için uygun çözümler arayışındadır. Bu arada iktisat literatüründe, piyasa başarısızlıkları olarak da adlandırılan alanlarda, monopolcü bir yapıyı ya da üretimin devlet eliyle sürdürülmesi ilk başvurulacak çözüm olarak görülmez. Mal ve hizmetlerin devlet eliyle üretilmesi de bir yol olarak gündeme alınmakta, sağladığı avantajlar ve dezavantajlar değerlendirilmektedir. Öteki uçtaki, monopolcü üretim ve sunuma dayalı, piyasa şeklinin yetersizlikleri ve yol açtığı sorunlar da inceleme konusu olmaktadır.
Fiili durumda toplumların tercih ettiği piyasaların, tam rekabet şartlarını tam olarak sağlamasa da tam rekabet tanımına yakınlıklarından bahsedilebilir. Aynı zamanda, saf monopol bir piyasanın, gerçek hayatta çok güç rastlanacak bir piyasa tipi olduğu söylenebilir. Piyasaların çoğunluğu bu iki uç arasında yer aldığı ve piyasalarda bir denge olsa bile bu denge durumunda ortaya çıkacak sonucun en iyi sonuç olmayacağı söylenebilir (Türkay, 2003, s. 205). Tam rekabet piyasaları ve monopol piyasaları arasındaki formlara eksik rekabet piyasaları denmektedir. Eksik rekabet piyasalarında da oligopol, monopollü rekabet gibi alt tanımlamalara gidilmektedir. Sağlık piyasalarının bu tanımlar arasında; az sayıda satıcının ve farklılaştırılmış malların bulunduğu “farklılaştırılmış oligopol” tanımına yakınlaştığı söylenebilir.
Piyasa Türleri
•Monopol
•Eksik Rekabet
•Tam Rekabet
Teorik olarak tam rekabet piyasasına değinilen bu bölümde son olarak şu söylenebilir: Piyasa ekonomisinin en iyi işlemesi için ifade edilen tam rekabet piyasaları bir hedef olarak algılanabilir. Serbest piyasa ekonomisi, toplumsal refahı arttıracak üretim çeşitliliğinin ve yönteminin, bu şartlar altında sağlanabileceği varsayımından hareketle, piyasaları bu şartlara yakınlaştırmayı hedeflemektedir. Bu şartlara ne kadar fazla yaklaşılırsa verimin o kadar artacağı düşünülmektedir. Serbest piyasa sistemine göre bir mal ya da hizmet, çok sayıda alıcı ve satıcının yer aldığı piyasada verimli bir şekilde üretilebilir. Piyasa kurallarının işlemediği ya da ölçek ekonomilerinin olduğu piyasalarda, devlet müdahaleleri ve tekeller iktisadi etkinlik için gerekli görülmektedir. Bir yandan bu müdahale gerekli görülmekte bir yandan ise piyasa kurallarının işlemesinin önündeki engellemelerin kaldırılmasına yönelik olarak, teknolojik gelişmelerin, üretim yönetimi ve süreçlerin oluşturulması istenmektedir. Ve şartlar oluştukça üretimin piyasa mekanizması içine kaydırılması beklenmektedir.
Bu noktada sağlık piyasasında Arz ve Talep mekanizmasını etkileyen temel faktörler ele almak gerekmektedir. İleriki makalelerimizde ele alacağımız bu konudan sonra yukarıda sayılan “Tam Rekabet Piyasası Özellikleri”’inin sağlık piyasalarında uygulanabilirliğini ele alan bir makale gereklilik olarak ortaya çıkacaktır. Bu makalede her bir tam rekabet piyasası şartının, hangi etik sorunlarla ilintili olabileceğine dair bir analiz bulunacaktır.
Kaynakça
Barrett, Hilton, Joseph Balloun, ve Art Weinstein. «Success Factors For Organizational Performance: Comparing Business Services, Health Care, And Education.» SAM Advanced Management Journal , no. Autumn (2005): 16-29.
Hayran, Osman. Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi: Hekimler mi, Profesyonel Yöneticiler mi? 2009. http://www.merih.net/m1/wosmhay21.htm (01 29, 2009 tarihinde erişilmiştir).
Karakafıoğlu, Mehmet. Sağlık Hizmetleri Pazarlamas. İstanbul: İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi Yayını, 1998.
Michie, S, ve M. A. West. «Managing People And Performance: An Evidence Based Framework Applied To Health Service Organizations.» I.J.M.R.( International Journal of Management Reviews) 2, no. 5/6 (2004): 91–111.
Rodham, K. «Role Theory and The Analysis of Managerial Work: The Case of Occupational Health Professionals.» J.A.M.S.(Journal of Applied Management Studies) 1, no. 9 (2000): 72-80.
Sayım, Ferhat. «Sağlık Piyasası ve Etik.». Bursa: MKM Yayınları, 2011.
Sayım, Ferhat. «Doktor Gruplarında Ekonomi Eğitiminin Genel Özelleştirme Uygulamalarına Bakış Üzerindeki Etkisi.» Sosyal Siyaset Konferansları (İstanbul, İ.Ü. İktisat Fakültesi Yay), no. 58 (2010).
Türkay, Orhan. İktisat Teorisine Giriş-Mikroiktisat. 16.Baskı. Ankara: İmaj Yayınları, 2003.
Yıldırım, H. Hüseyin. «Piyasa, Sağlık Bakımı ve Piyasa Başarısızlıkları.» Amme İdaresi Dergisi. 1999. http://www.absaglik.com/hhy_piyasa.pdf (01 12, 2009 tarihinde erişilmiştir).
Zuckerman, A. M., ve R. C. ColieJr. «Creating A Vision For The Twenty-First Century Healthcare Organization.» J.H.M.(Journal of Healtcare Management) Sept-Oct, no. 45-5 (2000): 294-306.
* Yalova Ün.İİBF.Öğretim Üyesi.(Makale konusunu geniş sayılabilecek “piyasa ve etik” bağlamında kaynakçada bilgileri yer alan “Sağlık Piyasası ve Etik” kitabında inceleyebilirsiniz. )
